多重人格障碍治疗的几个方面
人们普遍认为，治疗多重人格障碍(MPD)对于病人和精神科医生来说，这都是一种苛刻而艰巨的经历。困难和危机是条件所固有的，是必然发生的尽管治疗师有经验和技巧．经验丰富的临床医生可能会做出更镇定的反应，并更有效地利用这些事件的治疗潜力，但无法预防它们(C. Wilbur，个人交流，1983年8月)。为了理解为什么这些患者经常被证明如此困难，探索这种疾病的病因和患者功能障碍的某些方面是有帮助的。
病因
MPD的病因尚不清楚，但有大量的病例报告、共享的经验和来自大系列的数据1 - 3表明MPD是对儿童非解离性防御的创伤压倒性的解离性反应。4最常被提及的压力源是儿童虐待。四因素理论，源于对73例病例的回顾性研究，并在超过100例病例中得到前瞻性证实，表明MPD在具有分离能力的个体中发展(因子1)。4这似乎是在挖掘催眠的生物基础，而没有暗示它的遵从性维度。这种人的适应能力会被一些创伤事件或环境(因子2)压倒，导致因子1进入防御机制。人格形成是由自然的心理基础发展而来的，这些基础可以作为积木(因素3)。其中一些是假想的伙伴关系，自我状态，5隐藏的观察者结构，6依赖于状态的现象，力比多阶段的变化，内隐/认同/内化过程的心理内部管理的困难，内隐/认同/内化过程的错误，防御机制的错误，分离-个性化连续体的各个方面(特别是亲和问题)，以及在实现内聚自我和对象表征方面的问题。导致分裂的固定是(因素4)重要的他人未能保护孩子免受进一步的压制，和/或提供积极和养育性的互动，以让创伤被“代谢”，早期或早期的分裂被抛弃。
对治疗的影响只能得到简短的评论。临床医生面对的是分离或催眠7病理，并可能遇到健忘症，知觉和记忆的扭曲，积极和消极的幻觉，倒退，和复苏。他的病人受到了创伤，需要忍受极度痛苦的事件。治疗是非常不舒服的:它本身就是一种创伤。因此，抵抗是很高的，在治疗过程中对分离性防御的唤起是常见的，记忆的恢复可能是通过行动来预告的，这些行动通常是由那些被虐待者的图像所主导的。
由于因子3基质的多样性，没有两个MPD患者在结构上是相同的。MPD是许多不同组件和动态组合的最终公共路径。根据对某些情况的准确观察得出的结论可能不适用于其他情况。和这些病人在一起很难感到“概念上的舒适”。此外，由于这些患者没有得到充分的保护或安抚(因素4)，他们的治疗需要持续的可获得性，愿意尊重和不偏袒任何一方地听取所有人的意见，以及高度的容忍，以便患者可以在不过度创伤的情况下接受治疗，尽管他们的治疗对治疗师提出了相当大的(有时是不合理的和令人恼火的)要求，而治疗师将不断地接受测试。
转换和主导权之争会造成一系列明显无休止的危机。
MPD患者的不稳定性
患有重度抑郁症的人有一些固有的弱点。改变的存在排除了正在进行的统一和可用的观察自我的可能性，并破坏了自主的自我活动，如记忆和技能。一种人格的治疗活动可能不会影响其他人格。当一些人格坚称自己与之无关，另一些人格拥有可能有用的知识却无法获取，还有一些人格认为其他人格的不幸对自己有利时，患者可能无法解决紧迫的问题。
观察自我和经验自我之间的治疗分裂，对内省治疗至关重要，可能是不可能的。雷竞技是骗人的脱离了完整的记忆和沉思的自我观察，改变者仍然倾向于以他们的特定模式做出反应。由于行动之后往往是转变，他们发现很难从经验中学习。通过洞察力的改变可能是雷竞技是骗人的一个后期发展，在解离性防御的实质性侵蚀之后。
人格的活动可能会影响患者对支持系统的访问。他们不一致和破坏性的行为，他们的记忆问题和切换，会让他们看起来不可靠，甚至是骗子。其他有关的人可以退出。此外，当得知患者暴露了长期隐藏的秘密后，精神受到创伤的家属可能会在治疗过程中公开拒绝患者。
转换和主导权之争会造成一系列明显无休止的危机。病人在他们无法解释的陌生地方和环境中恢复意识。改变者可能试图惩罚或胁迫彼此，特别是在治疗期间。例如，人们通常会发现与攻击-创伤者一致的人格，并试图惩罚或压制透露信息或与治疗合作的人格。异变者之间的冲突会导致各种各样的准精神病症状。Ellenberger8观察到以异变者之间的战斗为主导的MPD案例类似于所谓的“清醒附身”。不幸的是，对MPD中健忘症现象的强调导致了对这种表现类型的认识不足。作者描述了MPD中特殊幻觉、被动影响现象和“制造”的感觉、思想和行为的普遍情况。9随着遗忘障碍的出现，这种发作可能会增加，因此治疗的积极进展可能伴随着症状的恶化和严重的焦虑。
当记忆作为令人痛苦的幻觉、噩梦或行为出现时，类似的情况普遍存在。很难保存更苛刻和痛苦的治疗。长期的抑制必须被解除，分离和转换的高效防御必须被放弃，较少的病理机制必须被开发出来。同时，改变者，为了让融合/融合发生，必须放弃他们对身份的自恋投资，放弃他们对分离的信念，放弃支配和完全控制的渴望。他们还必须移情、妥协、认同，并最终与他们长期回避、反对和反思的个性结合在一起。
除此之外，还有严重的道德受虐和自我毁灭倾向的压力。有些危机是被挑起的;其他的，一旦开始，被允许坚持，出于自我惩罚的原因。
的治疗师的反应
某些治疗师的反应几乎是普遍的。10最初的兴奋、迷恋、过度投入和对记录改变之间的差异的兴趣，让位于困惑、恼怒和被病人耗尽的感觉。对同事的怀疑和批评的关注也是规范性的。有些人发现自己无法超越这些反应。大多数咨询过作者的精神科医生都对他们的第一个MPD病例感到不知所措。10他们没有意识到需要各种各样的临床技能，也没有预料到治疗的变化无常。大多数人之前对MPD、解离或催眠几乎不熟悉，必须学习新的知识和技能。
许多精神科医生发现这些病人要求极高。他们消耗了大量的工作时间，侵入了他们的个人和家庭生活，并导致了与同事之间的矛盾。事实上，精神科医生很难设定合理的、非惩罚性的限制，尤其是当患者可能无法接触到任何能够与他们的问题相关的人时，而医生知道治疗过程往往会加剧患者的痛苦。敬业的治疗师也很难应对患者的变化频繁地放弃或削弱治疗，让治疗师“携带”治疗。一些改变者试图操纵、控制和虐待治疗师，在治疗过程中制造相当大的紧张。
精神科医生的共情能力可能会受到严峻的考验。我们很难“暂停怀疑”，不去考虑一元论概念的倾向，也很难去感受各自独立的人格的自身经历。在实现了这一点之后，在突然的分离性防御和突然的人格转换中保持共情接触是进一步的挑战。这很容易变得沮丧和困惑，退回到认知和低效率要求的立场，并接受一种由精神科医生扮演侦探的智能化治疗。此外，同情重度抑郁症患者的创伤经历是非常折磨人的。人们会倾向于退缩、理性化或防御性地反思这些事件是否“真实”。治疗师必须仔细监督自己。如果病人感觉到他的退缩，他可能会感到被抛弃和背叛。然而，如果他从短暂的试着识别移情，转移到吞没一切的反识别体验，就失去了最佳的治疗立场，情绪的流失可能会令人兴奋。
实用精神药理学MPD
Kline和Angst简短地陈述了MPD的药物治疗没有指示。11人们普遍认为1)药物不会影响重度抑郁症的核心精神病理;2)尽管如此，有时有必要尝试缓解强烈的焦虑和/或尝试缓解一个人、一些人或所有人经历的目标症状。在这一点上，治疗是经验性的，由轶事经验而不是对照研究提供信息。
不同性格的人可能会表现出一些症状，这些症状似乎会引起药物的使用，但其中一个人的症状可能与另一个人的差异很大，以至于建议采用不同的治疗方案。一种药物对人格的影响可能不同。那些没有效果、效果夸张、矛盾的反应、适当的反应和各种副作用的改变者可能在一个个体中被注意到。过敏性反应在一些但不是所有的改变已经报道和审查。12在一个复杂的案件中，各种可能的排列是惊人的。
为了避免这样的困境，拒绝开药是很诱人的。然而，痛苦的药物反应靶症状和障碍可能与MPD共存。如果不能解决这些问题，可能会使MPD无法访问。作者报道了6例重度抑郁症患者的跨界经验。4、1、3他发现，如果只治疗分离，结果会因情绪问题而不稳定。如果不服药，复发是可以预测的。单独用药有时会减少由化学反应引发的混沌波动，但不能治疗分离。一个例子是一个抑郁的MPD女性，她反复地在单独治疗中复发。服用丙咪嗪后，她变得精神愉快，但继续游离。治疗减轻了游离。停药后，她的抑郁和精神分裂又复发了。重新使用丙咪嗪，并通过催眠实现融合。服用咪咪嗪维持治疗4年来，她在两个维度上都没有症状。
精神科医生的共情能力可能会受到严峻的考验
抑郁、焦虑、惊恐发作、广场恐惧症和癔症性焦虑可能与MPD共存，并对药物有反应。然而，反应可能如此迅速，短暂，不一致，和/或在停药后仍然持续，从而引起问题。可能完全没有影响。同样的道理也适用于伴随MPD的失眠、头痛和疼痛综合症。作者的经验是，回想起来，对实际药物的安慰剂反应比明确的“活性药物”干预更常见。
既不自动拒绝也不立即答应病人的救助请求都是不合理的。有几个问题必须提出:1)痛苦是药物反应综合征的一部分吗?2)如果答案1)是肯定的，那么它的临床重要性是否足以超过处方可能产生的不良影响?如果1)的答案是否定的，那么这种药物将治疗谁(医生需要“做点什么”，焦虑的第三方，等等)?3)是否有可能证明有效的非药物干预措施?4)整体管理是否需要一种干预措施，使精神病患者对干预措施的“记录”与计划的干预措施类似?6)权衡所有因素，潜在的好处是否超过潜在的风险?药物滥用和服用处方药物是常见的风险。
催眠和镇静药物经常被用于睡眠剥夺和干扰。最初的失败或短暂的成功后的失败是规律，从情感痛苦中逃避到轻微的过量是常见的。睡眠中断可能是一个长期存在的问题。让病人接受这种治疗，将其他药物转移到睡觉时间(如果合适的话)，帮助病人接受一种能提供少量缓解和最低风险的治疗方案，这是一种合理的妥协。
小剂量的镇定剂作为短暂的缓和剂有用。当使用更加稳定时，应该预期会有一些偏差。如果没有药物的情况下，焦虑会使患者失去行动能力或被迫住院，那么增加剂量可能是必要的妥协。这些药物主要用于危重门诊病人、住院病人以及尚未形成良好的非解离性防御的融合后病例。
.．.在医院里可能会出现害怕、愤怒或困惑的改变。
重要的镇定剂必须谨慎使用。有大量关于副作用的传闻，包括快速迟发性运动障碍，保护剂的减弱，以及患者将药物的影响体验为一种攻击，导致更多的分裂。那些罕见的有双相倾向的MPD患者可能发现这些药物有助于减弱狂躁或躁动;那些患有歇斯底里性焦虑或严重头痛的人可能会得到帮助。它们的主要用途是在小镇定剂失效和/或耐受性成为问题时用于镇静。有时，在监督下镇静比住院更可取。
当重度抑郁伴MPD时，三环类抗抑郁药的反应是令人满意的。当症状不那么直接时，结果就不一致。抗抑郁药物的试验通常是指，但其结果无法预测。摄入和过量是常见的问题。
MAOI药物容易滥用，因为一个人摄入禁止的物质伤害另一个人，但可以帮助并发非典型抑郁或癔病的患者。锂已被证明对伴随的双相情感障碍有用，但对分离本身没有一致的影响。
作者曾见过一些临床医生给患者服用抗惊厥药物，这些临床医生熟悉的文章表明MPD和癫痫障碍之间存在联系。14、15没有人得到了决定性的帮助:大多数人对催眠疗法有反应。两名临床医生报告说，Tegretol的快速波动有短暂的控制，但超过12名临床医生说它对他们的病人没有影响。
多发性硬化的医院治疗个性
大多数已知的MPD患者的入院都与1)自杀行为或冲动有关;2)与去压抑有关的严重焦虑或抑郁，出现令人不安的改变，或融合失败;3)赋格行为;4)变轨者的不当行为(包括非自愿的暴力行为);5)与治疗过程或事件有关，在此过程中需要一个结构化和受保护的环境;当后勤因素排除门诊服务时。
非常短暂的危机干预住院很少引起大问题。然而，一旦病人在一个单位住了一段时间，某些问题就开始出现，除非有一个强大的、适应社会的圣坛牢牢地控制住。
在病人方面，可能会出现害怕、生气或对住院感到困惑的变化。保护者开始质疑程序，抗议法规，并提出投诉。敏感的改变开始注意到员工对MPD的态度;他们试图寻找那些接受的人，避开那些怀疑或拒绝的人。这导致患者希望避开某些人和活动。因此，他们对环境的参与和与全体工作人员的合作可能会减少。迅速地，他们的保护风格使他们成为群体的越轨者和施加两极分化，二是保护员工群体的凝聚力不受患者影响。病人经历的后一种现象是排斥。有些改动太过专业，太过年轻，太过稚嫩，太过顽固，以至于无法准确地理解这个单位，也无法使自己的行为在合理的范围内保持一致。他们可能将药物、规则、时间表和限制视为攻击，和/或过去创伤的重复，并认为将入院浓缩为创伤事件，或提供符合或伪符合治疗的改变。
其他病人可能会心烦意乱或被它们迷住。有些人可能会伪装成MPD来逃避自己的问题，或者把这些人当成替罪羊。重度抑郁症患者的转变会伤害那些试图与他们交朋友的人。有些人忍不住对MPD患者需要医护人员大量的时间和注意力表示不满。他们可能认为这样的病人可以逃避他们无法逃避的责任和责任。一个更常见的问题也更微妙。MPD患者公开表现出大多数患者试图压抑的冲突。他们威胁到其他国家的平衡，并遭到憎恨。
如果没有工作人员的支持，很难治疗这类患者。如前所述，病人对任何排斥的迹象都能敏锐地察觉到。他们公开地为与治疗师、工作人员和其他患者发生的事件而烦恼。因此，他们被视为操纵和分裂。这会产生对抗，从而破坏治疗目标。
而且，这样的病人会威胁到一个环境的能力感。病人对精神科医生的无助感到厌恶，因为他们觉得让病人入院给他们造成了巨大的负担。
精神科医生必须尽力保护病人、其他病人和工作人员不受混乱情况的影响。MPD患者在私人病房中表现最好，在那里他们会在不知所措时退缩。这比他们感觉走投无路和暴露室友和环境的动员保护现象更可取。必须帮助员工从无能、无用和恼怒的状态转变为越来越精通的状态。通常这需要大量的讨论、教育和合理的期望。病人真的会让人不知所措。应该帮助工作人员面对面地解决实际问题。具体的建议应该在全面讨论MPD、催眠或其他问题之前给出。工作人员每天24小时与患者在一起，他们可能对精神科医生的目标不感兴趣，因为精神科医生似乎让他们自己制定程序，然后对发生的事情吹毛求疵。
精神病医生必须实事求是。几乎不可避免地，一些工作人员会“不相信”MPD，并对患者(和精神病医生)采取本质上的判断立场。以笔者的经验来看，以一种谦逊而具体的教育方式进行似乎比“讨伐”更有效。根深蒂固的信念会逐渐改变，如果有的话，可能不会在一个特定的住院疗程中改变。与其走对抗之路，不如朝着合理程度的合作方向努力。
- 最好有包间。另一个病人减轻了负担，给病人一个避难所减少了危机。
- 病人想怎么叫就怎么叫。以平等的尊重对待所有的人。坚持名字的一致性或单一人格的存在会强化改变者证明自己强大和独立的需求，并引发自恋战争。与他们“面对面”可以减少这些压力。
- 如果一个圣坛不被识别，解释这将会发生。既不承担承认每一个改变的义务，也不“装傻”。
- 讨论可能发生的危机及其处理方法。鼓励员工在遇到危机时打电话给你，而不是迫于压力而采取极端措施。他们会感到更少的被抛弃和更多的支持:精神病医生和员工之间的分裂和敌意将会更少。
- 亲自向病人解释病房的规章制度，要求所有变更人员听取，并坚持合理遵守。当遗忘的障碍或内心的战争把一个无法理解的改变置于违反规则的位置时，一个坚定但友善和非惩罚的立场是可取的。
- 口头小组治疗通常是有问题的，小组会议也是如此。MPD患者被鼓励容忍小组会议，但在一开始(至少)被免除口头小组，因为风险/收益比高得令人望而却步。然而，艺术、运动、音乐和职业治疗小组往往特别有帮助。
- 告诉员工，人们强烈反对MPD是很正常的。鼓励所有人通过合作努力来达到最佳的治疗效果。预料到问题会反复出现。一个环境和工作人员，就像一个病人一样，必须逐步解决问题，而且往往是痛苦的。当必须面对极端的反对主义时，使用极端的策略。
- 应该告诉病人，单位将尽最大努力治疗他们，他们必须尽最大努力参加住院的任务。轻微的事故往往会使MPD患者分心。我们必须把注意力集中在最优先的问题上。
- 要让病人明白，不应该指望其他个体以精神病医生那样的方式与这些人格联系在一起，因为精神病医生可能会引起所有人的注意，并与所有人紧密合作。否则，患者可能会觉得工作人员没有能力，或正在失败，而实际上，工作人员是支持治疗计划的。
本文发表于1984年1月14日第1期《精神病学年鉴》
从那时起，很多事情都发生了变化。我想鼓励你们去发现当时和现在的不同和相似之处。虽然这些年来我们学到了很多东西，但仍然有很长的路要走!
APA的参考
Staff, H.(2008年12月14日)。多重人格障碍的治疗方面，HealthyPlace。2021年6月8日从//www.lharmeroult.com/abuse/wermany/aspects-of-the-treatment-of-multiple-personality-disorder上检索到
