成瘾的道德视野
来源:《药物问题杂志》学报，Vol. 17(2)(1987): 187-215。
人们的价值观如何决定他们是否成为并保持成瘾
当代各种成瘾理论都排除了错误的价值观是成瘾的原因。然而，来自跨文化、种族和社会阶层的研究、成瘾行为的实验室研究、成瘾的自然史和实地调查的证据表明，价值取向在成瘾行为的发展和表达(包括毒品和酒精成瘾、吸烟和强迫进食)中的重要性。此外，对道德考量的否定，还剥夺了我们对抗成瘾最有力的武器，助长了我们当前的成瘾狂欢。成瘾的疾病神话尤其攻击了人们对吸毒和相关行为负有基本道德责任的假设，这种假设是我们应该鼓励的。
[约翰]菲利普斯对自己并不完全现实。他回忆说，当他还是邮递员的时候，因为邮袋太重，他把邮件都扔掉了;作为一名墓地销售人员，他收到了首付款，把钱放进了自己的口袋，从来没有记录交易。不过，在一本444页的书的第297页，他在报告自己如何逃避2000美元的酒店账单时写道，“在烈性毒品的长期影响下，我的价值观开始受到侵蚀。”(1986:33问题)
达拉斯牛仔队(Dallas Cowboy)前后卫托马斯(好莱坞)亨德森(Thomas (Hollywood) Henderson)自1984年以来因性侵两名少女而被关押在加州。他将于本周获释，并已被安排参加一场反对吸毒和酗酒的有偿巡回演讲。亨德森被承认吸毒。(纽约时报1986.10.14)
简介
对成瘾的科学研究强烈反对成瘾的价值考量，认为这些是过时的、宗教-道德模式的残余。行为治疗师、实验心理学家和社会学家与疾病理论家持有同样的观点，后者支持这样的观点:道德视角压迫成瘾者，阻碍了解决酗酒和成瘾问题的进展。然而，许多社会科学家和其他人认为，疾病方法实际上只是道德模型的另一种形式，“对‘疾病’概念的接受……暗中加强了僵化的道德化”(Fingarette, 1985:60)。它做到了这一点，因为它将成瘾的罪恶体现在使用这种物质中——在使用可卡因等毒品和酗酒者的任何形式的饮酒中——并敦促禁欲，仿佛它代表了一项现代科学和治疗发明。
尽管如此，“打击”成瘾的目的仍然对自由派观察家、社会和行为科学家具有强烈的吸引力。事实上，社会研究人员经常抱怨，尽管大多数人表面上支持将成瘾视为一种疾病的时髦模型观点，但普通人群和治疗人员仍然倾向于继续从道德角度看待成瘾(Orcutt et al.， 1980;Tournier, 1985)。换句话说，作为科学家，他们希望完全消除人们将成瘾视为成瘾者道德品质反映的持续倾向，并认为人们对成瘾行为负有责任。另一方面，本论文的观点是，所有类型的食欲行为都受到人们原有价值观的重要影响，而对个人和社会来说，与成瘾作斗争的最佳方法是灌输与成瘾以及与毒品和酒精引起的不当行为不相容的价值观。
我和一位年长的女士坐在一起，观看一个节目。节目中，一位指导一个著名治疗项目的女士描述了她作为一个拒绝接受治疗的酗酒者，在她为人父母的这些年里一直酗酒，从而养育了六个孩子，这些孩子要么成为了药物滥用者，要么作为酗酒者的孩子需要接受治疗。这位女士的理由是，她无意中从两个酗酒的祖父那里继承了酗酒的习惯(顺便说一句，这是酗酒的基因传播模式，实际上没有人提出过)。和我坐在一起的女人咯咯地说，这种疾病是多么阴险，它可以让一个母亲这样对待她的孩子。我转向她问道:“你真的认为你会喝醉了，然后忽视你的孩子吗?不管你觉得喝酒多么愉快，不管它如何缓解你的紧张，也不管你对酒精的基因反应如何?”考虑到她作为父母的价值观，我和她都无法想象。
科学家们忽视了成功的、基于价值的个人和社会对抗成瘾的策略，因为他们对区分价值体系感到不安。他们的不情愿只会适得其反，简而言之，证据是错误的。一个人或一个群体的价值观是与成瘾作斗争的基本要素的证据包括以下研究领域:(1)对各种物质适度消费的成功社会化的巨大群体差异;(2)成瘾行为的强烈意图方面;(3)一些人倾向于滥用一系列不相关的药物，并表现出其他反社会和自毁行为;(4)发展性研究反复发现价值取向在青少年及以后的吸毒方式中起着重要作用;(5)治疗和自然缓解与成瘾者的个人价值决心以及他们所引起的与成瘾相竞争的价值观的生活变化之间的关系。
一些团体如何鼓励几乎普遍的节制和自我控制?
群体激励节制消费的力量可能是成瘾行为研究中最一致的发现。即使是酒精中毒疾病理论最热心的支持者，包括Jellinek本人，也明确指出，文化模式是饮酒行为的主要决定因素。Vaillant(1983)在为疾病理论辩护的同时，声称酒精中毒有文化和基因两方面的来源。他指出，在他的核心城市样本中，爱尔兰裔美国人酗酒的可能性是地中海后裔(意大利人和希腊人，还有一些犹太人)的7倍。这项研究中的临床结果，如恢复适度饮酒，与种族的关系更密切，而不是与酗酒亲属的数量，这是Vaillant用来衡量饮酒的基因决定。
和Jellinek一样，Vaillant从对酒精力量的看法和饮酒行为的社会化方面的文化差异来解释这些数据。然而，这种对群体差异的解释与Vaillant声称的个人饮酒问题的近亲繁殖来源的信念并不完全相符。Vaillant对他发现的酗酒的社会阶层差异的解释表明了他的矛盾心理:这个核心城市群体的酗酒率是他的哈佛教育样本的三倍多。Vaillant认为，这种差异是由于酗酒者倾向于沿着社会阶梯下滑，在这种情况下，遗传酒精中毒在较低的社会阶层中更普遍。他的解释存在的其他问题之一是未能考虑到他的两个样本构成中的种族差异(几乎全部是核心城市群体中的新移民，主要是二战前哈佛样本中的中上层wasp)。
Vaillant对酒精中毒率的群体差异感到不安，这在临床医生和美国主流酒精中毒运动的其他代表中很常见，尽管它肯定不限于这些群体。例如，几年前，NIAAA发布了一份名为“典型的美国酒鬼”的流行海报，描绘了一系列来自不同民族、种族和社会群体、不同年龄和性别的人。显然，这张海报的意思是，任何背景的人都可能是酒鬼，这一点在当代媒体介绍酗酒时经常被提及。严格地说，这是对的;与此同时，海报忽略了几乎在它所描述的每一个人口类别中出现的酗酒率的基本和重大差异。如果没有意识到这些差异，很难想象一个研究人员或临床医生如何理解或处理酒精中毒。
对酗酒问题的社会差异的怀疑的一个标志是，人们倾向于在表面上没有酗酒问题的群体中寻找隐藏的酗酒者。例如，我们经常被告知，接受酒精中毒治疗的男性比女性多得多，因为女性饮酒问题带来的耻辱使她们不敢寻求治疗。事实上，有迹象表明，有酗酒问题的妇女比男子更有可能寻求酒精中毒的治疗，就像她们为各种心理和医疗问题寻求治疗一样(Woodruff等人，1973年)。流行病学调查发现，从各种衡量标准来看，女性的饮酒问题远远少于男性(Ferrence, 1980)。即使是生物学和疾病取向的研究人员也发现酗酒的性别差异很大。例如，Goodwin等人(1977)发现，父母酗酒的女性中有4%酗酒或有严重的酗酒问题;作者认为，由于在丹麦(研究所在地)有0.1%到1%的女性酗酒，研究结果暗示了女性酗酒的基因成分，尽管研究中发现的少量女性酗酒者无法得出明确的结论。
另一个被普遍挑出来否认酗酒问题的群体是犹太人。所有调查都发现，犹太人在问题饮酒者和酗酒者中代表性不足(Cahalan和Room, 1974;格里利等人，1980)。Glassner和Berg(1980)对纽约市北部的一个犹太社区进行了一项调查，他们的假设是:“犹太人中酗酒率较低更多地是由于隐藏过度饮酒的能力(以及研究方法的缺陷)……而不是犹太人的实际饮酒模式”(第651页)。在88名受访者中，包括有信仰的和不信仰的犹太人，格拉斯纳和伯格发现喝酒没有问题。即使接受热心的社区酗酒代表所报告的所有犹太酗酒者的表面价值，研究人员计算出的酗酒率也远低于美国人的总体酗酒率(不到1%，可能接近千分之一)。这样的研究丝毫没有阻止这样的说法:犹太人酗酒的人数正在增加，而且可能非常猖獗，而且犹太人迫切需要应对酗酒带来的耻辱所带来的否认。
在酗酒率方面，一个特别有趣的文化差异涉及亚洲人和美国原住民。也就是说，经常在印第安人和爱斯基摩人群体中描述的大规模酒精问题被归因于这些种族群体代谢酒精的方式。印第安人经常在摄入少量酒精后迅速中毒，并出现明显的红肿。不幸的是，虽然测量了加工酒精过程中可靠的种族差异，但这些差异与酗酒无关(Peele, 1986)。特别是华裔和日裔美国人，他们对酒精的反应和印第安人一样，根据某些指标(如与酒精有关的犯罪和暴力)，他们在美国少数民族和种族群体中表现出的酗酒行为最少，而印第安人的酗酒率最高。
是什么导致了酗酒的文化差异?
用种族差异来解释印第安人酗酒的努力，当然是否认社会学习在成瘾中的重要性的另一种版本。一种相关的说法是，自然选择淘汰了那些有长期饮酒历史的群体中易酗酒的人，而在某些种族中这种对酗酒者的淘汰解释了他们较低的酗酒率。除了表现出李森科(lysenko)式的对基因适应速度的乐观态度外，该假说忽略了饮酒历史中的重要因素。土著印第安人的确饮用酒精饮料，因此也可以类似地消除种族间的酒精中毒;此外，拉丁美洲和北美的不同印第安人群体在问题中毒方面有着非常不同的经历，这通常取决于他们与白种人的关系(MacAndrew和Edgerton, 1969)。
另一方面，犹太人自圣经时代以来就被认为是适度饮酒者——也就是说，从他们第一次被识别为一个与周围的闪米特种族相关的群体不同的群体(Keller, 1970)。这一分析有力地表明，他们的信仰体系从一开始就将犹太人与他们的邻居区分开来。一些理论家推测，犹太人的温和源于该群体永久的少数群体地位，以及这种地位对自我控制和知识意识的重视(Glazer, 1952)。类似的文化解释也被用来解释其他群体显著的饮酒模式。例如，贝尔斯(1946)分析了爱尔兰人经常酗酒的问题，认为这反映了一种既浮夸又悲惨的世界观。Room(1985)指出，印度群体缺乏能够抑制过度饮酒或酒后不当行为的自我控制价值。
Maloff等人(1979)总结了几十年来对文化饮酒风格和其他消费行为的社会科学观察的结果，详细阐述了适度的文化配方。在适度消费的文化食谱中，犹太人和华裔美国人饮酒的例子说明了一个相当显著的因素。正如Glassner和Berg(1984:16)所描述的，“改革派和非执业的犹太人从心理依赖的角度定义酒精中毒，并以谴责和指责的眼光看待疑似酗酒者。”换句话说，犹太人明确拒绝酒精中毒疾病理论的主要论点，包括相信生物因果关系，以及对习惯性醉酒需要一种非惩罚的态度，从而保证了几乎普遍的适度。相反，犹太人强烈反对醉酒后的不当行为，并排斥那些不符合这一行为标准的人。
正如巴奈特(Barnett, 1955)所描述的那样，纽约市的广东华人采用了类似的方法，不赞成并对那些不控制饮酒的人实施强有力的集体制裁。这些人就是拒绝容忍失控的饮酒。作为他研究的一部分，巴奈特研究了纽约唐人街区的警察记录。他发现，在1933年至1949年的17515次逮捕记录中，没有一个人被指控酗酒。这些中国人是在抑制酗酒，还是仅仅是酗酒的公开表现?事实上，由于酒后逮捕是DSM III中酒精依赖的一个标准，它的消除自动消除了酒精中毒的一个核心因素。然而，所有这些都是学术上的。即使这些中国人所完成的一切只是在拥挤的城市地区消除了酒后的不良行为和暴力行为17年，他们的模式也是整个美国可以效仿的，并带来巨大好处。1
这个中国案例研究与Shkilnyk(1984)研究的安大略省西北部的Ojibwa印度社区形成鲜明对比。在这个社区，暴力袭击和自杀非常普遍，只有四分之一的人死于自然原因或意外。在一年内，三分之一的5到14岁的孩子被从父母身边带走，因为他们的父母在几乎持续醉酒的情况下无法照顾孩子。这个村庄的特点是“被迫迁移、经济依赖、文化身份的丧失和社会网络的崩溃”(钱斯，1985，第65页)，这是酒精自我毁灭的基础。与此同时，这个部落的人绝对相信酗酒是一种他们无法控制的疾病。这部作品的标题是“比爱更强大的毒药”，来自一个村子里的居民，他宣称:“我唯一知道的是，酒精的力量比孩子们的爱更强大。”
有人能认真地建议中国人或犹太人接受酗酒是一种无法控制的疾病——一种不是他们文化固有的疾病吗?我们可以从这样的转变中期待什么?麦克安德鲁和埃哲顿(1969)调查了与饮酒模式有关的对酒精态度的文化差异。他们的主要发现是，醉酒行为在每个社会中都有特定的形式，这种形式往往因文化背景的不同而有显著的差异。社会接受醉酒会导致某些行为，这并不奇怪，这类行为的发生率很高——包括暴力和酗酒犯罪。换句话说，社会对饮酒导致的失控程度和结果有不同的看法，对行为的主要后果也有不同的看法。在相信酒精会导致不良行为这一观点上，也发现在美国文化中的个体中存在类似的差异(Critchlow, 1983)。
成瘾中否认社会力量的原因与后果
对成瘾和食欲行为的社会变化的测量往往达到一个量级，与Vaillant在爱尔兰和意大利裔美国人的饮酒风格之间所发现的相当。例如，在肥胖的例子中，Stunkard等人(1972)发现，社会经济地位低的女孩在6岁时肥胖的可能性是社会经济地位高的女孩的9倍。与表明遗传或生物学因果关系的结果相比，这种社会科学的发现是否存在文化偏见?如果能找到某种生物学指标来区分两种人群，就像种族在酗酒方面或社会经济地位在妇女儿童肥胖方面所做的那样，这一发现肯定值得获得诺贝尔奖。相反，在我们的社会中，我们忽视、最小化和否认基于社会的发现。
换句话说，不是犹太人否认自己酗酒，而是酗酒运动在实践大规模否认酗酒的社会因素。我们经常阅读一些文献评论，这些评论宣称，有关社会差异的研究结果与该领域的标准智慧完全相悖。因此，“典型的‘隐藏的’女酗酒者是一个中年郊区家庭主妇的刻板印象是经不起推演的。问题酗酒率最高的是年轻、社会地位较低的女性。单身、离异或分居的人”(Lex, 1985:96-97)。失业和未婚妇女更有可能酗酒或酗酒(Ferrence, 1980)。为什么这些发现经常被否认?在某种程度上，中产阶级女性(比如贝蒂·福特)被迫切地寻找为酗酒患者，因为她们有能力支付治疗费用，而且她们的预后比社会经济地位较低或被遗弃的女性好得多。
也许在美国，这种否定来自于一种普遍存在的最小化阶级区分的意识形态。社会经济地位低的女性更容易肥胖(Goldblatt et al.， 1965)，社会经济地位低的男性更容易有酗酒问题(Cahalan and Room, 1974)，随着越来越多的中产阶级吸烟者戒烟，社会经济地位低的人吸烟的可能性越来越大(Marsh, 1984)，这被视为被压迫者额外的、毫无道理的负担。一般来说，社会阶层与人们接受健康建议并采取行动的能力和/或意愿有关。健康信念模型发现，健康行为取决于个体的自我效能感、个体对健康的重视程度，以及个体对特定行为对健康结果确实有影响的信念(Lau et al.， 1986)。
从价值观的角度讨论这些问题的另一种选择通常是将成瘾、酗酒和肥胖归因于生物遗传。但是，正如Vaillant(1983)所声称的那样(在证据很少的情况下)，低社会经济地位的人更经常酗酒是因为他们父母的酗酒使他们在经济和社会上走下坡路，并且他们拥有一种可能延续这一趋势的生物遗传，这种看法的后果是什么呢?我们应该如何看待美国黑人中酗酒、吸毒、吸烟和肥胖的高发率?我们是否应该相信他们继承了这些倾向，无论是单独的还是作为一个全球成瘾因素?这种想法几乎没有给那些遭受成瘾最严重后果的人带来改善的机会。
除了对健康的价值观缺乏保障外，较低的社会经济地位似乎与未能制定有效的消费管理战略有关。最好的例子就是在同样的群体中存在着高的禁欲和虐待水平。例如，在美国，一个人的社会经济地位越高，他就越有可能完全喝酒，也越有可能喝酒没有问题(Cahalan and Room, 1974)。社会经济地位低和少数民族身份使人们更有可能戒酒，也更有可能需要治疗酗酒(Amor等人，1978年)。这就好像，在缺乏自信的饮酒方式的情况下，人们试图通过完全不喝酒来避免酒精问题。然而，这种策略是高度不稳定的，因为它主要取决于一个人在他或她的一生中不喝酒或吸毒的能力。
健康行为的秘密似乎往往仅限于那些已经拥有这些秘密的人。许多中产阶级和中上层阶级的人似乎将这一知识视为与生俱来的权利，即使他们认同酒精中毒的疾病理论。尽管Vaillant(1983)强调了酒精滥用的不可控制的本质，但伴随而来的插图时间杂志上刊登了一篇关于valillant这本书的文章，内容是valillant一家在吃饭时喝酒。配文写道:“对于范朗夫妇和16岁的安妮和17岁的亨利来说，酒是宴会的一部分，这是一个特殊的场合。“我们应该教孩子们做出明智的饮酒决定”(《对酗酒的新见解》1983:64)。雷竞技是骗人的在他的书中，Vaillant(1983:106)建议“有很多酗酒亲戚的人应该……加倍注意学习安全的饮酒习惯，”尽管他没有讨论如何做到这一点。
当我观察公共卫生官员、院士和我所认识的大部分管理阶层的人时，我发现几乎没有人吸烟，大多数人致力于健身和锻炼，几乎没有人有时间喝酒或吸毒，导致失去意识。我已经很多年没见过有人在派对上喝醉了。当这些人提出公共健康建议或分析成瘾行为时，把成瘾行为的控制点从个人转移到物质上，就像他们专注于防止人们吸毒，把酗酒和类似行为视为疾病，把超重解释为一种遗传特征一样，我感到困惑——所有这些都与他们在自己的生活中起作用的方法完全相反。这种异常现象标志着经常被证明会导致上瘾的价值观和信仰的胜利;这是一个令人震惊的坏价值观驱逐好价值观的例子。
对这种反常的胜利的解释始于大多数药物滥用问题最严重的人成功地将大多数人转变为他们的观点。例如，Vaillant(1983)解释了几个酗酒者如何对他进行酗酒教育，从而扭转了他之前持有的观点(Vaillant, 1977)，并使他与自己的大多数数据相冲突。不良价值观的胜利也源于美国心理问题治疗的医学模式的主导地位——尤其是这种治疗模式的经济效益、对药物的残余迷信以及将这些迷信转化为成瘾的科学模型的趋势(Peele, 1985)，以及在这个国家已经发展出的一种普遍的失控感，即停止滥用药物。
人类会调节自己的饮食行为和体重吗?
在肥胖问题上，人们根据个人和社会价值来调节自己的消费，这一观点在大众和科学界可能是最受争议的。我们认识的人一直在努力，但都达不到理想的体重。有力的证据表明，体重和肥胖是由基因决定的。如果是这样的话，那么试图控制饮食来达到一个健康的，但从生物学角度来说不合适的体重是注定的，很可能会导致在年轻女性中普遍存在的饮食失调，如暴食症和厌食症。波利维和赫尔曼(1983)最强调地提出了有意识地克制饮食是徒劳无益的观点。
然而，也有强烈的常识表明，体重与社会阶层、群体和个人价值观密切相关:毕竟，人们在电影、电视和音乐表演中看到的漂亮人物似乎比普通人要瘦得多(而且更漂亮)。在本节中，我将通过追踪三位著名研究人员及其追随者的工作来检验体重和饮食行为受文化和个人控制的观点:(1)精神病学家阿尔伯特·斯图卡德(Albert Stunkard)，他确立了体重受社会群体的很大影响，但他试图证明体重是一种生物遗传;(2)社会心理学家斯坦利·沙克特(Stanley Schachter)(和他的几个学生)，他们努力通过实验研究表明，饮食行为是非理性的，是由生物学决定的;(3)人体人类学家斯坦利·加恩(Stanley Garn)，他认为人类的体重水平在很大程度上是可以适应社会标准的。
Albert Stunkard和超重的遗传
斯图卡德作为一名流行病学家，在曼哈顿中城的研究中进行了一些关于肥胖的最重要的研究，他发现社会经济地位低的女性肥胖的可能性是社会经济地位高的女性的六倍(Goldblatt et al.， 1965;参见Stunkard等人，1972)。在曼哈顿的研究中，不同种族之间的肥胖率差异也很明显;例如，意大利女性的肥胖率是英国女性的三倍。然而，这些数据揭示了体重水平的灵活性，因为同一种族的成员在美国停留的时间越长，他们的社会经济地位越高，他们的体重水平就会向美国人的体重水平移动。换句话说，人们(尤其是女性)把注意力集中在美国的苗条理想上，以至于她们融入了美国中产阶级的主流。
然而，Stunkard(1976)对肥胖的传统心理学解释表示不太相信，他更关注超重的生物学基础，即使他强调了减肥的行为矫正技术。最近，Stunkard等人(1986)在一项针对丹麦被收养者的研究中发现，生物遗传在决定体重水平方面超过了任何环境影响，这引起了媒体的巨大反应。尽管有了这一发现，斯图卡德仍然致力于为高危人群制定一个减肥计划，这些人可以根据他们父母的肥胖情况在早期进行体重控制计划(《为什么孩子会变胖》，1986)。
Stanley Schachter和他的学生和肥胖的社会心理学
社会心理学先驱斯坦利·沙赫特(Stanley Schachter, 1968)将他对情绪认知决定的研究扩展到这样一个观点:胖子根据外部线索而不是他们胃的实际状态来标记他们的饥饿。也就是说，他们不是根据自己的饱腹程度来决定是否饿，而是根据一天中的时间或食物的存在来决定吃什么。虽然暴饮暴食的“外部性”模型最初在一系列巧妙的实验中显示出有希望的结果，但它后来遭到抨击，并被沙克特学院的杰出学生拒绝，他们在20世纪60年代和70年代合作进行了大量外部性模型研究(参见Peele, 1983年)。例如，罗丹(1981)否定了肥胖的外部性模型，主要是因为在所有体重水平上都存在外部性饮食者。
尼斯贝特(1972)提出，人们的体重水平(与外部饮食方式相反)是在出生或儿童早期就确定的，所以当体重下降到这个水平以下时，下丘脑会刺激进食，直到恢复到自然体重水平。这是所谓的设定点模型的一个版本，该模型广受欢迎。罗丹(1981)拒绝了基于一项研究的设定点模型，该研究表明，减肥的女性并不像设定点预测的那样对食物暗示表现出更强的反应能力。然而，罗丹本人强调了超重的生理因素，并提出了“与觉醒有关的暴饮暴食”可以“不依赖心理动力因素”来解释的可能性(第368页)。她还指出了超重的自我维持性质，这是一种身体的惯性适应，可以被称为“相对设定值”模型——人们倾向于保持在自己的体重水平。
尽管Schachter和诸如Rodin、Nisbett和Herman等Schachter学生的写作和研究非常强调超重的近亲繁殖和生理原因，但他们的研究对象经常自发地实现自我定向的减肥和期望的体重水平。例如，罗丹和斯洛乔尔(1976)发现，在一个食物丰富的营地里，对外界线索反应强烈的女孩比其他女孩增重更多，但这些女孩在回家之前经常设法减掉大部分体重，就好像她们在学习如何对新环境做出反应，以保持她们喜欢的体重一样。Schachter(1982)自己发现，长期减肥是一种相对普遍的现象。在他的两个社区中，一直肥胖的研究对象中有62%的人尝试减肥成功，不再肥胖，平均减重34.7磅，平均保持体重11.2年。这一结果与沙克特、尼斯贝特和罗丹之前的说法截然相反，他们说:“几乎任何超重的人都能减肥;很少有人能阻止它”(罗丹，1981:361)。
尽管肥胖的主流观点——甚至包括这群杰出的社会心理学家——坚持体重水平的生物学决定，强烈反对体重的社会和认知调节的观点，但大量社会心理学文献支持父母的社会化对饮食和肥胖的影响。例如，Wooley(1972)发现，肥胖和正常体重的受试者都不会根据所吃食物的实际卡路里含量来调节自己的饮食，但他们确实会根据他们认为食物所含的卡路里量做出反应。Milich(1975)和Singh(1973)讨论的研究结果表明，受试者在自然环境下的反应可能与在典型的实验室环境下的反应截然不同，在自然环境中，其他事情对他们来说很重要，而在典型的实验室环境中，已经进行了设定点和外部性研究。伍迪和科斯坦佐(1981)探索了后天养成的饮食习惯(比如小男孩吃的食物类型)与社会压力结合在一起是如何导致肥胖或逃避肥胖的。
斯坦利·加恩和饮食行为的社会相关性
当主要的社会心理学研究人员支持肥胖的生物成因理论时，我们不太可能在超重模型和基于父母和文化社会化、价值导向或其他目标导向行为的饮食行为模型上找到太多空间(cf Stunkard, 1980)。人类学家斯坦利·加恩(Stanley Garn)提出了最全面的数据，反对将肥胖简化为“设定值”的模型。Garn(1985)的主要出发点是评估“肥胖”在个人的一生中是否会改变或保持不变，这是基于Garn自己和其他几个大规模纵向调查。的确，值得注意的是，无论是设定点的支持者，还是肥胖难以解决这一观点的后来修订版(如Schachter, 1982)，都没有提及直接检验体重水平和肥胖的稳定性问题的流行病学研究。
这些数据以最直接的方式反驳了设定点假设。“考虑到我们所有的数据，以及文献中更相关的数据，很明显，肥胖水平几乎不是固定的，即使在成年人中也是如此。大约40%的肥胖女性和60%的肥胖男性在10年和20年后不再肥胖。从青少年到儿童，最后到学龄前儿童，肥胖的比例依次增加。四分之三的肥胖学龄前儿童在成年后不再肥胖。鉴于肥胖水平不是长期固定的，我们可能不得不重新考虑一些关于肥胖的更流行的解释”(Garn, 1985:41)。初步评估的年龄越早，与成年肥胖的连续性越小，这一发现与Polivy和Herman(1983)等人的论断尤其相悖，他们认为那些减肥的人，如Schachter(1982)的受试者，并没有真正的儿童期肥胖的设定值。
Garn(1985)也评估了肥胖的遗传问题，并得出了与Stunkard等人(1986)宣布的结论截然相反的结论，尽管Garn的工作似乎在某种程度上比Stunkard团队的工作吸引了较少的媒体关注。总的来说，Garn等人(1984)也发现了父母-孩子肥胖的连续性。然而，这种相关性在18岁时达到顶峰，之后随着孩子离家，这种相关性就会下降。Garn发现，被收养的孩子与亲生亲属之间的相关性越小，被收养的年龄越小。这样的数据促使Garn提出了“同居效应”，基于这样的观点:“家族血统的肥胖相似性，无论多么惊人，可能都不是共同基因的产物，而是同居效应的产物”(Garn, 1985:20-21)。
解决无法解决的问题——重量与价值观有什么关系?
我们如何解释Garn(1985)和Stunkard等人(1986)得出的几乎相反的结论?也许这是由于测量方法的不同——在Stunkard等人的研究中，测量的是体重，它随身高(和腿长)而变化，而在Garn的大部分研究(以及Stunkard在曼哈顿中城的研究)中，测量的是实际的脂肪含量(如三头肌皮肤折叠厚度)。有趣的是，在Stunkard等人(1986)的数据中(但在Garn(1985)的数据中没有)，童年体重与母亲体重的相关性远远大于与父亲体重的相关性——这种差异似乎更多地是喂养习惯的结果，而不是基因遗传的结果。尽管如此，尽管Garn和Stunkard的出发点相反，他们对其发现的相关性发表了几乎相同的声明:对Garn等人(1984:33)来说，“大部分了解到的肥胖和肥胖的家族系性质在肥胖的早期诊断、肥胖的预防和……减少肥胖。”
斯图卡德建议，超重父母的孩子可以采取严格的体重控制措施，特别是剧烈运动项目....这些观念是……的基础。[Stunkard等人的]针对黑人少女的新减肥计划”(“为什么孩子会变胖”，1986:61)——或者，换句话说，正是Stunkard等人(1972)发现的因社会经济原因而肥胖的同一群人。这篇受欢迎的新闻杂志报道附有一张照片，照片上是一个苗条的斯图卡德和另一个瘦弱的研究人员，以及一个肥胖的黑人妇女、她的哈士奇丈夫和他们超重的女儿。显然，无论肥胖的来源是什么，它都更容易感染弱势群体，当人们意识到肥胖的危险并拥有与之对抗的资源时，它就不太可能发生。
波利维和赫尔曼(1983:52)对人们通过有计划的饮食策略成功地达到理想体重水平的观点提出了最有力的反对意见，他们认为“在可预见的未来，我们必须接受一个事实，即我们没有可靠的方法来改变一个人的自然体重，无论是幸运的还是不幸的。”相反，通过控制饮食来降低预定体重的努力注定是失败的，这种失败通常表现为强迫节食、间歇性暴饮暴食和随之而来的内疚和自我诱导呕吐，这是贪食症的特征(Polivy and Herman, 1985)。Polivy和Herman的模型是一个复杂的模型，它强调了认知因素在暴食中的作用，并不是减肥本身，而是节食作为一种减肥方法导致了饮食失调。
当然，有充分的理由说，推销不切实际的瘦美人形象会导致暴食症，因为人们(通常是年轻女性)努力实现一个通过他们平常的饮食习惯无法实现的体重目标。然而，没有什么要求生物遗传创造“自然”体重或阻止人们随心所欲地瘦。波利维和赫尔曼的研究发现，所有的人都会控制自己的饮食——毕竟，大多数人不会把香蕉片当早餐吃，不管这个想法在抽象意义上有多美味。贪食症可以很容易地被描述为一些人的习惯性饮食习惯未能达到预期的体重，因此他们需要依靠不成功的节食技术。另一方面，人们通常遵循体重和瘦的文化规范，随着社会群体的变化而改变体重，经常(虽然不是不可避免地)使自己的体重(和饮食)与理想的自我形象一致。
哈里斯和斯诺(1984)发现，与体重减少较少又反弹的减肥失败者相比，体重保持相当下降(平均40磅)的人很少出现暴食。显然，减肥的方法有好有坏。我们都知道这样稳定的减肥例子，因为他们经常出现在我们的电视和电影屏幕上，以艺人和演员的形式出现，如谢丽尔·蒂格斯、詹姆斯·可可、朱迪思·莱特、林恩·雷德格雷夫、多莉·帕顿、琼·里弗斯，专业体重观察者如让·尼迪奇和理查德·西蒙斯，运动员如乔·托尔、比莉·简·金、约翰·麦肯罗和克里斯·埃弗特·劳埃德。也许没有一群人比那些出现在公众面前的人更有动力和机会成为生物学上的新人，而且他们经常抓住这个机会。Polivy和Herman的悲观主义和建议，即人们接受他们发现自己的任何体重，以免他们对自己的伤害大于好处，这更多地代表了一种世界观，而不是一个经过证明的经验立场(Peele, 1983)。
上瘾是有意识的，或价值驱动的活动
我的观点是，在真正意义上，人们选择自己的体重和肥胖水平是根据他们的身份。特别是持续的暴饮暴食或周期性的暴饮暴食，这些最符合上瘾的现象在生物学上是无法理解的。然而，成瘾行为的一个重要形象是它是无法控制的。否则，人们就会停止做那些给他们带来问题或带来不希望的结果的事情(暴饮暴食，酗酒)。Levine(1978)认为，失控饮酒的概念开创了现代成瘾的概念，并在18世纪之交首次用于解释过度饮酒。近年来，失去控制Ã la成瘾模型作为各种自我挫败和自我毁灭行为的解释越来越受欢迎(Room, 1985)。然而，在酗酒的定义中，失去控制的概念没有比这更坚持营销了，最显著的是匿名戒酒协会。
像Marlatt和Gordon(1985)等人所做的那样，挑战失控的概念，就是以一种尚未完全探索其影响的方式重新定位我们对成瘾的思考。首先，上瘾者经常做一些他们后悔和希望能改变的事情，这并不能将他们的行为与许多普通行为区分开来;他们也不希望改变自己生活的大格局，他们也没有能力这样做。用哲学家Herbert Fingarette(1985:63)的话来说:“改变(酗酒)大模式的困难不是自控能力的‘损害’;这是任何人生活方式的正常特征....这不是什么神秘或谜题，也不是什么罕见现象，也没有什么病理或疾病需要特别解释。”从这个角度来看，成瘾是人类行为所有领域的一个基本因素的医学版本，这个因素在历史上一直被注意到，但在很大程度上被解释为习惯和意志的概念或缺乏它。
无论是实验室还是流行病学实验都不能支持酗酒者在饮酒时失去对饮酒的控制这一观点。也就是说，喝酒并不必然，甚至并不典型地导致酗酒者过度饮酒。此外，对酗酒者的实验表明，他们喝酒是为了达到一种特定的醉酒状态或血液酒精浓度:他们经常对这种状态、它对他们有什么作用以及为什么他们渴望这种状态感到自我意识;即使他们喝醉了，他们也会对环境的重要方面做出反应，从而导致他们喝得更多或更少。换句话说，尽管酗酒者经常后悔他们饮酒的影响，但他们确实根据他们或多或少重视的各种目标来调节自己的饮酒(cf Peele, 1986)。
失控无法解释慢性过量饮酒的说法现在已是公认的事实，以至于基因理论家转而假设酗酒者遗传了特殊的性情，而酒精对这种性情有很好的改善作用(Tarter和Edwards，本期)。在这种观点和相关观点中，酗酒者极度焦虑、过度活跃或抑郁，他们通过饮酒来缓解这些状态。在这里，遗传和社会学习观点的区别仅仅在于一种情绪状态是由近亲繁殖的还是由环境引起的，以及理论家在多大程度上认为饮酒是强化的，因为学习在解释酒精的药理作用中起了一定作用。但这两种观点都为个人选择、价值观和意图的干预留下了很大的空间。仅仅因为有人发现喝酒可以缓解紧张——即使这个人非常紧张——并不意味着他或她会成为一个酒鬼。
酒精中毒的生命研究为酒精中毒是一种选择的积累这一观点提供了很好的支持。也就是说，有问题的饮酒者并不是立即变成酗酒者，而是在几年或几十年的时间里，伴随着越来越多的问题喝酒(Vaillant. 1983)。临床酒精中毒的发展尤其值得注意，因为大多数问题饮酒者在达到这一点之前就逆转了他们的饮酒问题(Cahalan和Room, 1974)。为什么一些饮酒者不能重新调整他们的行为，随着时间的推移，最终达到酗酒的顶峰?正如Mulford(1984:38)从他的自然过程的角度指出的那样，“早期获得的自我定义是一个履行他的责任的人，一个不会进监狱的人，以及其他与大量饮酒不相容的自我定义，往往会阻碍酒精过程的进展，加速康复过程。”马尔福德在这里用“自我定义”来表示一个人定义自己的价值观。
为什么同样的人会做那么多错事?
现代成瘾模型一直高估了由特定物质的化学性质引起的成瘾的变异量(Peele, 1985)。尽管普遍的偏见继续支持这一观点，但没有任何数据支持上瘾是某些情绪改变物质的特征而不是其他物质的特征这一观点。例如，在对越战老兵麻醉品使用情况的调查中，有许多根本性的重新评估发现，海洛因“不会迅速导致日常或强迫性使用，并不比使用安非他命或大麻更严重”(罗宾斯等人，1980:217-218)。一个相关的发现是:
海洛因似乎不能取代其他毒品的使用。相反，海洛因使用者的典型模式似乎是使用各种各样的毒品加上酒精。对海洛因成瘾者的刻板印象是对单一毒品有偏执狂的渴望，在这个样本中似乎不存在。海洛因成瘾者使用许多其他毒品，而不仅仅是偶然的或绝望的。多年来，药物研究人员一直将吸毒者分为海洛因成瘾者和多种药物成瘾者。我们的数据表明，这种区分是没有意义的。(罗宾斯等，1980:219-220)
可卡因的使用现在被描述为呈现出一种骇人听闻的偏执狂，药理学家曾经声称只有海洛因才能产生这种偏执狂;再一次，给出的解释是“可卡因的强大强化特性”，这“需要不断补充供应”(Cohen, 1985:151)。事实上，“如果我们有意地设计一种化学物质，使人们永久地使用它，它很可能类似可卡因的神经生理学特性”(Cohen, 1985:153)。这些特性要求那些对毒品产生依赖的人“继续使用(它)，直到他们筋疲力尽或可卡因耗尽。”他们会表现出与吸食可卡因前明显不同的生活方式。吸食可卡因的人将把所有其他的欲望和乐趣置于他们生活中的次要地位”(Cohen, 1985:152)。
1985年17%的大学生在前一年使用可卡因，0.1%的大学生在前一个月每天使用可卡因(Johnston et al.， 1986)。以前的大学生在使用这种药物10年之后，通常仍然是受控的使用者，甚至那些滥用药物的人也表现出间歇性的过度行为，而不是科恩所描述的那种精神错乱(Siegel, 1984)。也许，Johanson和Uhlenhuth(1981)的研究提供了这些受试者控制可卡因使用能力的关键，他们发现，一个大学社区的成员喜欢并欢迎安非他命的影响，随着它开始干扰他们生活中的其他活动，他们减少了使用安非他命的数量。Clayton(1985)指出，在高中生中可卡因使用程度的最佳预测指标是大麻使用、逃学和吸烟，而且即使在治疗中很少的人报告可卡因是他们的主要药物选择(3.7%)，也经常使用其他药物和酒精。
这些数据表明，我们需要探索用户——特别是强迫性用户——以寻找成瘾的关键。罗宾斯等人(1980)根据人口统计因素(种族、居住在市中心、入职青年)和问题行为(逃学、辍学或被开除、打架、被捕、早期酗酒和使用多种非法药物)构建了滥用青少年责任量表，这些因素在吸毒者服兵役之前就已经存在，并预测了所有类型的街头毒品的使用。基于个体对特定药物反应的遗传易感性模型无法解释相同个体同时滥用药物的情况，如Robins等人(1980年)的研究中的麻醉品、安非他命、巴比妥酸盐和大麻，或Clayton(1985年)分析中的可卡因、大麻、香烟和酒精。Istvan和Matarazzo(1984)总结了使用法定物质咖啡因、烟草和酒精之间的一般正相关关系。这种关系在酒精使用水平最高的情况下尤其强烈:例如，伊斯特万和马塔拉佐引用的六项研究中有五项发现90%或更多的酗酒者吸烟。
不良健康行为与成瘾的关系不仅限于吸毒习惯之间的相关关系。梅凯尼克(1979)发现吸烟者系安全带的可能性更小，而卡兰特和卡兰特(1976)发现处方和非法安非他明的使用者更容易发生事故、受伤和过早死亡。吸烟者的事故发生率比不吸烟者高40% (McGuire, 1972)。从这种观点来看，数据成瘾是一些人经常进行的自我毁灭行为的一部分。结果表明，即使在清醒驾驶的情况下，酒后驾驶的司机也比其他人发生更多的事故和更糟糕的驾驶记录(Walker, 1986)，这表明酒后驾驶不是酒精问题，而是酒后驾驶人普遍的鲁莽和反社会行为之一。疾病模型和行为理论都忽略了过量和有害物质的使用在多大程度上符合人们生活中更大的模式。
药物滥用是儿童发展亲社会价值观的失败
结合早期生活因素来预测海洛因的使用和对其他毒品的上瘾，强化了大量(而且越来越多)关于青少年吸毒的研究的结果。杰瑟和杰瑟(1977)的开创性工作强调了在预测药物和性实验时的一种不一致性维度。这个因素似乎过于全球化，因为它混淆了个人冒险与反社会疏离(不排除青少年会混淆这些东西的可能性)。Pandina和Scheul(1983年)构建了一个更精细的社会心理指数，在该指数上，滥用毒品和酒精的青少年得分很高，但“很大一部分中度吸毒者学生没有表现出问题或功能失调的情况”(第970页)。在这一研究领域的进一步探索表明，与吸毒和酗酒有关的至少有三个有趣和可能相关的方面:
- 异化。滥用各种药物的青少年与各种社会网络更加隔绝。与此同时(也许是一个结果)，他们与重度吸毒者群体联系在一起，拒绝主流机构和其他与职业成功和成就有关的参与(Kandel, 1984;oet and Beauvais，这一期)。个体的倾向在某种程度上先于群体联系的选择，尽管群体参与会加剧个体在这个方向上的倾向。
- 拒绝成就价值。杰瑟和杰瑟发现，成就价值的缺失强烈地预示着吸毒。克莱顿(1985)在对1980届学生的“监测未来”研究中指出，在预测可卡因使用程度方面，仅次于大麻使用的是逃学。克莱顿推测，在这些数据中，吸食可卡因不太可能先于逃学，因此，不保证上学是吸毒的一个条件。Lang(1983)提供了一份数据总结，表明成就价值和药物滥用之间呈反比关系。
- 反社会攻击性和行为过激。反社会冲动或攻击性与酗酒之间的关系已多次被注意到。MacAndrew(1981)报告了16项研究，显示通过MMPI的MAC量表对临床酗酒者的检出率高于80%(在某些情况下甚至更高)。量表中最高的因素负荷是“大胆”，被解释为“自信、好斗、追求享乐的性格”，这是“使酗酒者像罪犯和犯罪分子的因素负荷”的一个例子(麦克安德鲁，1981:617)。MacAndrew(1981)还指出了五项关于临床吸毒者的研究，根据MAC量表显示出同样高的检出率。麦克安德鲁(1986)发现了一种类似的反社会寻求刺激的女性酗酒者特征。
MAC量表和类似的衡量标准没有衡量酒精和药物滥用的后果。Hoffman等人(1974)发现，接受治疗的酗酒者的MAC得分与进入大学时的相同受试者没有显著差异。Loper等人(1973)还发现，在后来酗酒的大学生中，MMPI反应(反社会、蔑视权威等指标)的Pd和Ma得分更高。Jones(1968)通过使用Q排序在年轻受访者中得到的类似结果加强了这一发现。
这些发现已经得到了很好的证实，争论的焦点是在不同的解释领域中主张它们。酒精中毒的遗传模型现在经常包含冲动、犯罪和犯罪倾向的遗传思想。例如，Tarter和Edwards(本卷)假设冲动是酗酒遗传的核心因素。我在其他地方总结了对这种遗传模型保持警惕的理由(Peele, 1986b)。关键问题是作为反社会不良行为的成瘾与社会化过程和社会价值之间的关系。Cahalan和Room(1974)发现酒精滥用与反社会行为密切相关，但他们的数据清楚地表明，这是在特定群体中发现的一种社会现象。我在这篇文章中提出的问题是，我们是否认为，通过社会学习将放纵的攻击性、寻求刺激和对成瘾特征的社会后果的漠视减少到最低限度是在我们的文化控制范围内的。
成瘾自然缓解的普遍性
在成瘾的疾病神话中，一个关键因素是成瘾的渐进和不可逆转的性质，它被用来为昂贵的、长期的——越来越强制性和非自愿的——治疗辩护。根据一则电视广告，靠自己克服酗酒就像给自己做手术。所有的数据都证明了这一点。流行病学研究发现，人们通常长大后会克服饮酒问题，因此随着年龄的增长，酒精滥用会减少(Cahalan和Room, 1974年)。毒品滥用的数据是相同的，只有不到三分之一的吸食过海洛因的男性在20多岁的时候还在继续吸食(O'Donnell et al.， 1976)。我们回顾了Schachter(1982)和Garn(1985)等数据，这些数据表明长期减肥是一种常见现象。然而，也许自我治愈成瘾的最大领域是吸烟——大约3000万人已经戒烟，其中95%是自己戒烟的(美国公共卫生服务局，1979年)。
关于成瘾的传统智慧否认了这一普遍的现实，以至于成瘾和酗酒专家似乎经常发起运动，攻击他们自己的数据。例如，Vaillant(1983:284-285)综合数据显示，在他的样本中，大多数酗酒者都处于缓解状态，由于治疗，几乎没有任何缓解，而且他自己住院的病人在2年和8年后的结果“并不比疾病的自然病史好”，同时坚持酒精中毒应得到医学治疗(Vaillant, 1983:20)。尽管他发现，他研究的大部分自然史研究对象在没有嗜酒者互助会的帮助下(甚至包括那些戒酒的人)从酗酒中恢复过来，但Vaillant所有冗长的案例研究都表明，这是不可能的。(根据Vaillant发给我的研究的进一步数据，通过参加嗜酒者互助会戒酒的人比自己戒酒的人复发率更高。)
Gross(1977: 121)描述了酒精依赖模式所面临的困难:
酒精依赖综合征的生物学强化为其发展奠定了基础。人们会认为，一旦陷入这个过程，个人就无法自拔。然而，由于人们知之甚少的原因，事实并非如此。许多人，也许是大多数人，确实解放了自己。
在这里，酒精依赖综合症的发起者，强调酒精的生物效应的自我延续性质，当它不能解释酒精中毒的大多数后果时，感到困惑。大多数非专业人士会用“播种燕麦”和“成长”这样的概念来解释酒精缓解的优势。幸运的是，这种民间智慧仍然存在于成瘾理论的一些偏远领域，比如Mulford的自然过程模型:
时间正在把酗酒者从“年轻人播种野燕麦”的状态中移走。他现在被期望成为一个负责任的丈夫、父亲、雇员和有用的社区成员。这不再是“男孩就是男孩”的借口。
将普通人类发展的医学化和生物化是对人类行为本质的一种危险的误解。例如，Merrell Dow制药公司一直在主要杂志上刊登整版广告，表明吸烟的基础是“对尼古丁的身体依赖....”因为这些影响甚至可以击败一个强大的意志力，你成功戒烟的机会更大的计划提供替代尼古丁来源，以帮助减轻吸烟戒断，“也就是在医疗监督下的化学解毒。Schachter(1982)就发现，试图自己戒烟的人比寻求专业帮助的人成功两到三倍。Gerin(1982)在一篇关于Schachter实验对象戒烟方法的综述中写道:
38名戒烟近7年的重度吸烟者的戒烟方法变化较小。大约三分之二的人表示，他们唯一的技巧是决定停止。“我从口袋里掏出香烟，”一个人说，“把它们扔了，就这样了。”
在医生和戒烟药物被视为控制手段的几个月里，我们能指望同样的吸烟者在有医学监督的戒断维持计划下做得怎么样?
仅仅说成瘾的自我治疗已经被专业人士所怀疑是不够的。自我治愈者现在正受到惩罚。在一次联邦审判中，许多棒球运动员透露，他们曾使用可卡因，但后来放弃了(他们给出的理由是“我越来越老了，失去的太多了”，还有一名球员觉得“可卡因在一定程度上”导致了他的表现下滑)，棒球委员会主席彼得·尤伯罗斯(Peter Ueberroth)下令对他进行严厉的罚款和其他处罚。然而，根据职业棒球和其他运动的政策，承认自己有“化学依赖”并接受治疗的球员不会受到惩罚。在这个方案中，那些声称自己吸毒成瘾或吸毒失控的人比那些控制自己吸毒或自己戒掉毒品的人过得更好。
那么多人是如何在没有我们帮助的情况下戒掉毒瘾的?
当我们考虑到为消除成瘾而创造的复杂而昂贵的治疗方法时，我们可能会惊叹于自我治愈者使用的天真的技术。在Schachter(1982)的研究中
似乎这些人下定决心后体重就减轻了，并且通过吃更少的分量和更少的脂肪食物成功地减少了大量的体重。人们会这样评论:“我只是少吃了，只是不吃那么多了。”为了保持体重，他们坚持少吃的饮食习惯(Gerin, 1982:32)。
回想一下，这些受试者平均减掉了34.7磅，并且平均保持了11.2年的减重。沙克特再次发现，那些没有进行正式减肥计划的人有更好的机会实现缓解，尽管体重减轻对于超级肥胖者(超重30%或以上)和超重较少的人一样普遍。
考虑到人们减肥方法的平庸性，同时也考虑到人们减肥方法的独特性或个性化，似乎最好的减肥方法是人们根据自己的生活环境为自己设计的。因此，每当一位名人减肥时，杂志就会争相向其他人报道这位明星的减肥秘诀，尽管这些方法可能主要是因为它们是由最初依赖它们的人发明的。同样，理查德·西蒙斯(Richard Simmons)和让·尼迪奇(Jean Nidetch)等减肥运动的创始人以自己为例，说明为什么每个人都应该遵循他们的方法，但实际上，他们也可以指导人们找到对自己最有意义的方法。
可能，无论人们是否接受治疗(Waldorf, 1983)，或无论他们寻求改变成瘾行为的哪个领域，更大的改变过程对他们来说都是一样的。另一方面，在一项对接受治疗和未接受治疗的戒烟者进行比较的研究中，接受治疗的吸烟者更多地依靠行为类型的方法来避免重新吸烟，而自我治愈者则更多地使用认知应对技术(Shiffman, 1985)。那些接受治疗的人似乎在排练学到的策略，而自我治愈者似乎在寻找一种方法——通常包括思考自己和他们的处境——有效。这很可能是不同类型的人诉诸于治疗或自己做。Wille(1983)发现那些依赖治疗来戒除毒品成瘾的人害怕他们自己无法控制戒除。
对酗酒者自我描述的几个描述(路德维希，1985;Tuchfeld, 1981)和海洛因成瘾者(Waldorf, 1981;Wille, 1983)的戒烟者强调了对自己和毒瘾态度的强大而同时微妙的存在主义转变。也就是说，虽然促使他们生活发生变化的事件可能是平淡无奇的(不像戒酒协会通常描述的触底现象)，但一些这样的普通事件往往会引发成瘾者强烈的心理反应。这些反应与成瘾者重视的其他生活领域有关——例如，戒酒或戒酒的酗酒者经常提到他们的饮酒对家庭的影响(Tuchfeld, 1981)。前瘾君子通常在工作生活和个人交往中做出改变，以支持他们新的不吸毒或不吸毒的身份，就像这样的生活转变往往增加了他们戒烟的冲动。
Vaillant(1983)对治疗文献的总结表明，由于治疗，同样类型的环境、社会和生活变化伴随着并鼓励酒精中毒的缓解。例如，Orford和Edwards(1977)发现改善的工作和婚姻状况对酒精中毒治疗的积极结果最负责。雷竞技到底好不好用近年来，Moos和Finney(1983)的工作标志着对正在接受治疗的酗酒者的生活背景的全面关注。Vaillant指出，几项调查发现，“在参加酒精治疗诊所的酗酒者中，与缓解有关的最重要的单项预后变量是，如果他们继续滥用酒精，他们会失去一些东西”(第191页)。这是另一种说法，当接受治疗的酗酒者有其他对他们很重要且与持续成瘾不一致的参与时，他们的表现最好。
避免复发作为道德的确定性
复发预防模型是目前认知和行为疗法的主要焦点(Marlatt和Gordon, 1985;Brownell et al.， 1986)。这个模型不是专注于戒掉一种瘾(喝酒、抽烟、暴饮暴食、吸毒)，而是专注于导致个体在戒掉瘾后重新上瘾的内部和环境力量。控制重新上瘾的冲动的过程，特别是在一个人吸过烟、喝过酒或吃过使人发胖的甜点之后，是分析和干预的特殊目标。在Marlatt和Gordon(1985)的第一部分中，Marlatt建议平衡对成瘾的责任感和控制能力，并在成瘾者未能做到这一点和有过失时避免内疚。病人可能因过度内疚而反应过度，也可能因拒绝控制喝酒、抽烟等后继续冲动的可能性而崩溃。
马拉特曲折而复杂的分析——实际上涉及数百页——让人悲观地认为，任何人都可以安全地在承担过多责任和内疚、对自己的行为没有足够责任的两难境地中穿行。在Marlatt看来，当一些客户需要接受治疗时，他们需要再吸一支烟，但需要引导他们克服无力感和负罪感，并提醒他们当初是多么想戒烟的时候，我们也可能会想，在外面这个危险的世界里，他们的缓解有多大的生存机会。人们能够自己解决这个问题吗?还是他们永远有义务加入戒酒互助会、减肥协会、吸烟者团体，或者回到他们的认知行为治疗师那里学习预防复发的课程?人们不禁要问，有2500万左右的美国人，他们独自通过了这一艰难的过程。
虽然Shiffman(1985)和其他人研究了那些自己成功戒烟的人的应对策略，但这些研究通常涉及短期随访。在一个更大的时间框架内，改过自新的瘾君子可能会放弃他们最初的专注，首先是戒毒，然后是复吸，以便更加关注更广泛的问题，如生活方式，建立和维护社会网络。Wille(1983)发现，对于那些正在接受治疗的人来说，这个戒断后的过程是迟滞的，他们更专注于并更依赖于治疗来保持他们的戒断。这些接受治疗的成瘾者在接受治疗时表现出了不同，还是治疗本身引发了这种持续的依赖?有趣的是，Waldorf(1983)发现未接受治疗和接受治疗的缓解期成瘾者之间几乎没有区别，但未接受治疗的成瘾者倾向于不相信戒断是必须的，并再次使用海洛因而不会复发。
这一差异表明，治疗的作用往往是让成瘾者相信，一个失误就会导致他们复发。英格兰的Orford和Keddie(1986)和Elal-Lawrence等人(1986)发现，参与标准治疗项目和相信控制饮酒是不可能的是恢复适度饮酒模式的主要障碍。这也可以解释为什么在Vaillant的(个人交流，1985年6月4日)数据中，加入嗜酒者互助会比自己戒酒更容易复发，因为几乎所有的酗酒者都再次饮酒，而嗜酒者被说服这意味着他们会恢复饮酒。虽然Marlatt和Gordon(1985)的临床医生煞费苦心地鼓励患者的自我效能感，但这些心理学家和其他人同样向患者表明，需要进行大量的治疗工作来防止患者复发。
在Harris和Snow(1984)的研究中，那些长期平均减重40磅且不容易暴饮暴食的肥胖受试者表明，成瘾缓解还有一个进一步的阶段，在这个阶段，人们不再把主要的情感精力投入到避免复发上。这些改过自新的暴饮暴食者似乎已经形成了一种新的、稳定的形象，认为自己是不肥胖的人。事实上，成瘾行为被治愈的标志是，他们不再需要依赖外部支持来维持他们的新行为。也许这是治疗的一个目标，因为它保证了这样稳定的恢复结果。在这种情况下，基本的治疗方法是发展一种自信的、自然的方法来避免复发——一种对罪责和责任这两个对立问题的道德确信。这种状态是通过当前的治疗实践获得的吗，还是个体有义务自己发展这种安全的道德自我感?
自然缓解和治疗缓解都表达了人们对自己、他们的世界和他们可以选择的价值观。Marsh(1984)根据对2700名英国吸烟者的调查发现，戒烟要求吸烟者“对他们过去认为吸烟对他们有益的东西失去信心”，同时创造“一套强有力的新信念，认为不吸烟本身是一种可取的、有益的状态”(第20页)。虽然人们可能在某种程度上无意中成为瘾君子，但继续以瘾君子的身份生活是许多人不愿意做出的关于自己的终极宣言。他们摆脱毒瘾的方式表达了额外的价值——关于处理问题的首选方式(“对于我来说，我必须请求别人帮助解决一个自己制造的问题，我宁愿喝死自己;塔奇菲尔德，1981:631)，他们如何忍受痛苦(比如戒断痛苦)，或者他们如何看待自己(在战胜酗酒的艰难较量后，塔奇菲尔德的一个研究对象宣称:“我是冠军;我是最伟大的，”630页)。
结论
我们忽视了价值观在创造和预防成瘾方面的作用，系统性地忽视了成瘾性不当行为的不道德，从而在与成瘾急剧增长的现象作斗争时失去了武装。在这种情况下，科学家和治疗人员导致了标准的丧失，这是成瘾和成瘾者犯罪行为激增的基础。我们采取的措施，例如打击毒品进口和实行常规药物检测，恰恰与我们需要采取的措施相反，这些措施是为了在吸毒的年轻人中创造更多积极的价值，并让人们对自己的吸毒和其他行为负责。在篮球明星莱恩·拜厄斯去世后，马里兰大学的官员承诺加强对毒品的警惕——尽管他们已经有了一个模范的药物测试项目。与此同时，校方透露，拜厄斯上学期的所有课程都不及格。
在这里，一所大学发表了道德宣言，同时表示它没有勇气坚持让学生篮球运动员接受教育。现在，大学还经常通过赞助关于化学依赖和其他行为疾病的盈利性项目来破坏他们的道德和知识完整性，这些项目无视分析思维和学术自由的最低标准(Peele, 1986a)。在大学和其他地方，我们已经将疾病理论的自我欺骗(Fingarette, 1985)提升到科学和学术荣誉的位置。我们主要通过非理性的、反智的演讲、争论和节目(以Dave Toma为代表的那种)与年轻人交流吸毒的问题。这种类型的交流最容易被那些最不确定价值观的人接受，他们最可能在一开始就上瘾，即使有这样的项目也会保持上瘾(Goodstadt, 1984)。
道德暴行
1985年12月26日，ABC节目播出20/20播出了一段关于酒后驾车事故的第三方责任的节目。一名男子在他经常喝醉的餐厅酒吧喝酒后，迎头撞上了另一辆汽车，司机严重受伤。现在他已经“康复”了，他声称自己不需要为自己酒后的行为负责，这起事故应该归咎于餐馆的老板。餐厅老板、酒鬼和受害者——事故发生后就丧失了行为能力——之前曾见面讨论过这个案子20/20的相机。尽管她之前曾表示，她认为酒驾司机应该为她的痛苦和折磨负责，但在与这两名男子面对面的对峙中，受害者指责了餐厅老板。沮丧的老板只能重复说，他不知道谁在拥挤的酒吧里喝醉了，谁没有。
作为本节的第二部分，20/20制片人在罗格斯大学酒精研究中心(Rutgers Center of Alcohol Studies)模拟酒吧环境的实验室里安排了模拟调酒师为一些饮酒者服务。根据Langenbucher和Nathan(1983)的研究，这个实验的目的是为了表明，在大多数情况下，人们无法很好地判断别人是否喝醉了。在这里，一个人是否应该为其致残他人的行为负责的问题被简化为一个技术-科学问题，即判断酒精对他人影响的准确性。似乎，就像受害者自己一样，我们无法直面涉及的基本道德问题，而是将它们埋没在复杂但无关紧要的科学方法论之下，从而使它们变得微不足道。
一篇名为“我仍然随处可见他”(Morsilli and Coudert, 1985)的文章已被定期转载《读者文摘》广告称“1984年最受美国人好评的杂志文章”。这篇文章的作者是一位父亲，他13岁的儿子很受欢迎，性格外向，是他那个年龄段排名靠前的网球运动员，却被一名肇事逃逸的司机撞死了。司机是一名17岁的女孩，她“从早上10点开始在朋友家喝啤酒，后来他们改喝伏特加。”在杀死男孩后，她开车撞到一棵树上，并被逮捕。“她没有进监狱。她的三年刑期被缓期执行。她的缓刑条件包括定期心理咨询、在过渡教习所工作以及禁止饮酒。”
这个案件是美国法律界趋势的一个例子，即用治疗取代对酗酒者犯罪(和其他与成瘾有关的犯罪)的监禁判决。这些罪行不仅包括酒驾，而且包括谋杀在内的重罪(Weisner and Room, 1984)。在这个案例中，女孩可能作为她在中途之家工作的一部分，为其他滥用药物的青少年充当教育工作者、榜样和咨询师。她还可能向普通学校的孩子和他们的父母讲解毒品和酒精的危害(就像有几个年轻人在酒驾事故中丧生一样)。毒品和酒精教育项目经常有年轻戒毒者和酗酒者的演讲。就这样，我们社会中情感上的残缺和道德上的软弱被选为受人尊敬和道德上的领导，这是基于一种文化的自我欺骗，即上瘾是一种可能打击任何人的疾病(Fingarette, 1985)，就像那个女孩整天喝酒，上车，杀了人，然后开车离开。
说不
在1986年9月14日的全国电视讲话中，南希和罗纳德·里根在美国发起了一场反对滥用毒品的运动。这场运动——就像这篇文章一样——强调年轻人的积极价值，但不幸的是，它以一种简单化和道德化的方式，从一开始就破坏了它成功的任何机会。里根竞选的一个主题(由第一夫人提倡)是“只是说不”项目，其目的是让青少年只要有毒品就拒绝毒品。当然，年轻人(和其他人)不应该吸毒的观点在过去五十年里一直是主流道德判断的主要内容。尽管如此，从60年代后期开始，大学生和高中生成为了毒品的常客。
事实上，本世纪禁毒主义最引人注目的方面是它首先在防止成瘾方面彻底而悲惨的失败，然后(在20世纪下半叶)在消除广泛的毒品实验方面(Peele, 1987)。要回忆起在人类历史的大部分时间里，即使是在随时可以获得最有效的毒品的情况下，人们和社会已经在不需要大规模教育、法律和禁止运动的情况下规范了他们的毒品使用，这似乎是一雷竞技到底好不好用个不可能的梦想(cf. Mulford, 1984)。成功自律的例外情况在很大程度上(如中国的鸦片战争和美国原住民群体的饮酒)是外来军事和社会统治带来的文化诋毁的结果。
现在，在一个强大的、主宰世界的国家，我们对我们的社会和它的成员自己避免上瘾的能力完全失去了信心。Just Say No和其他政府项目(以及许多治疗项目和研究专家的私人广告)不断地传达这样一种观点，即不能指望人们控制自己的药物使用。在这种情况下，值得注意的是，绝大多数年轻吸毒者实际上偶尔或间歇性地吸毒，而不影响他们的正常功能。我们官方的文化态度似乎是，这种现实应该被忽视和气馁，其结果我们只能猜测。与此同时，常规药物检测的采用——加上越来越多的强制性治疗转诊——进一步使吸毒人群变得幼稚。
南希·里根(Nancy Reagan)和她的追随者们认为，“说不”项目也可以有效地阻止青少年怀孕，事实可能确实如此的80年代的社会危机。去年，青少年生育花费了美国166亿美元，这个数字随着青少年怀孕人数的增加而增加。这一问题在黑人青少年中尤为严重，并保证在未来几十年里这一群体会出现大规模的社会失败(这将不断产生吸毒者和酗酒者)。即使只考虑美国白人，美国在青少年生育和堕胎方面也领先于工业化国家。尽管美国的青少年在性方面并不比其他西方国家的青少年活跃，但在这个国家却出现了夸大的青少年怀孕现象。“总…青少年怀孕率最低的国家是那些对性持开放态度的国家，[并且]年轻人很容易获得避孕服务，避孕药具是免费或低价提供的，无需父母通知”(Brozan, 1985:1)。
这些不是南希·里根所支持的政策。相反，在性方面的Just Say No项目似乎有意扭转世界范围内过早发生性行为的趋势。似乎可以肯定地说，这个国家的官方政策不会很快建立在接受大多数十几岁女孩将性活跃的基础上。但是反对性行为的道德化有重要的负面后果。一位研究女性避孕药具使用的著名心理学研究者指出，“对性持消极态度的未婚女性倾向于使用不可靠的避孕方法——如果她们真的使用的话....。持这种消极态度的女性似乎在处理有关性和避孕的信息方面有困难，并且经常依赖她们的伴侣来做避孕的决定”(Turkington, 1986:11)。换句话说，就像问题吸毒者一样，他们没有准备好为自己的行为承担道德责任。
里根的逻辑是，所有青少年怀孕都是非法性行为的意外后果，就像上瘾被认为是吸毒的意外后果一样。然而，许多青少年(特别是那些生活在贫困环境中的青少年)报告说，他们从怀孕和做母亲的角色中寻求特定的满足，尽管这些期望很快就会失望，取而代之的是在资源不足的情况下抚养孩子的残酷现实。解决过早为人父母的问题，就像解决吸毒问题一样，是为这些青少年提供更实质性和持久的满足来源，以取代他们通过自我挫败的方式寻求个人价值感和成就感。我们还需要对人们有足够的尊重，承认他们有某些生活选择的权利，同时坚持让他们接受作为潜在父母的责任，作为我们社会的一员，作为自我指导的人，他们将承担自己行为的后果。
通过坚决地(但不成功地)反对性行为和吸毒等冒犯我们的个人行为，我们避免了教育年轻人迈向成年所需的价值观和技能的基本任务。我们的问题不仅是要说服大量似乎没有听清我们讲话的年轻人，还要为我们的社会建立基本的道德原则。事实上，在创造我们想要生活的道德环境方面，在给孩子们一套适合这样一个世界的价值观方面，我们似乎远远落后了。我们更需要的一些价值观，如本文所概述的，是对健康、适度和自我控制的价值观;成就、工作和建设性的活动;生活中更大的目标和目标;社会意识、关心社会、尊重他人、人际关系的互补性;智力和自我意识;以及对我们的行为承担个人责任。这些是我们所有人所面临的价值选择，而不仅仅是吸毒者。
笔记
- 犹太人和中国人对成就和意识的积极价值观，以及他们在美国学术和经济上的高水平成功，也会鼓励清醒。另一方面，美国经济弱势社区的移民犹太人和欧洲犹太人聚居区的犹太人饮酒明显少于他们来自其他族裔的邻居。无论如何，美国犹太人和中国人的例子强烈反对判断和惩罚方法导致酗酒的论点。
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