减少青少年饮酒的危害

美国对青少年的酒精教育和预防工作强调禁欲。为了支持这一方法，流行病学家得出结论，青少年过早饮酒会增加终生酒精依赖的可能性，社会的总体饮酒水平与饮酒问题直接相关。与此同时，饮酒的文化、种族和社会差异表明，饮酒方式是社会化的，那些鼓励定期但有节制地饮酒的群体产生酗酒和酒精相关问题的几率较低。最近的国际流行病学研究发现，在男性和女性大量饮酒的社会中，有更多的饮酒问题。在成年人酗酒率高的文化中，青少年酗酒率也高。然而，事实证明，将适度饮酒的模板强加于文化，尤其是美国青少年文化和大学文化，是很困难的。尽管如此，专注于预防问题而不是禁欲本身的方法——被称为减少伤害——在扭转年轻人饮酒造成的问题方面可能有价值。问题是，适度饮酒的社会化是否可以作为一种减少年轻人伤害的技术，至少对大学生来说是这样。

酒精和毒品教育杂志， Vol. 50(4)， 2006年12月，页67-87

简介

在美国和其他地方，年轻人饮酒是一个非常令人担忧的问题。酒精是青少年和大学生最常使用的精神活性物质，与任何其他药物相比，酒精与更多的青少年功能障碍和发病率有关。青少年饮酒在很大程度上导致了学术和社会问题、危险的性行为、交通和其他事故，并且是成年期出现与酒精有关问题的一个危险因素。因此，青少年饮酒——尤其是酗酒——已成为公共卫生干预措施的目标。因此，令人极为不安的是，这些努力收效甚微;青少年[5]和大学生[6]，[7]的高风险饮酒在过去十年中没有下降。根据“监测未来”(MTF)的调查，在过去的15年里，在过去的一个月里酗酒的高年级学生的比例已经下降到30%以下(1993年这个数字是29%;2005年是30%;一些数据显示年轻人酗酒的数量惊人地增加:国家药物使用和健康调查(NSDUH) 1997年的报告显示，18至25岁的美国人中，27%的人在前一个月一次喝了5杯或更多的酒(表7.7)。2004年，这一数字为41%(表2.3B)。 [9]

虽然研究发现，早年开始饮酒的美国青少年更有可能表现出成年后的酒精依赖，但另一项研究发现，饮酒在宗教、种族和国家群体之间存在巨大差异。特别是那些不那么禁止饮酒，实际上允许甚至在儿童时期就教授饮酒的群体，在这些群体中，饮酒是社会生活的常规组成部分，酗酒问题较少。这项工作通常是社会学和人类学的研究范围。因此，它在流行病学和公共卫生方面没有牢固的地位。公共卫生领域的重点是将酒精标记为成瘾药物，减少甚至消除青少年饮酒。[14], [15]

然而，最近几项大型国际流行病学调查支持饮酒模式和酒精问题社会文化模型的主要组成部分。这些研究包括欧洲比较酒精研究(ECAS)12;世界卫生组织正在进行的学龄儿童健康行为调查(HBSC)跟踪了欧洲35个国家和(2001-2002年完成的调查)美国、加拿大和以色列青少年的饮酒和其他行为)13;以及对35个欧洲国家(不包括美国和加拿大)15-16岁青少年进行的关于酒精和其他药物的欧洲学校调查项目(ESPAD)，上一次完成是在2003年。[16]

饮酒方式和问题的宗教/种族差异

饮酒方面的差异在美国和其他地区的宗教团体中经常被注意到，其中包括年轻人和大学生。犹太人饮酒一直是一个特别关注的对象，因为他们的饮酒问题明显很低。Weiss指出，尽管以色列的饮酒问题在最近几十年有所增加，但与西欧和东欧国家、北美和澳大利亚相比，以色列的问题饮酒和酒精中毒的绝对比率仍然很低。HBSC的研究发现，在35个西方国家中，以色列的15岁青少年醉酒率排名第二:5%的女孩和10%的男孩喝过两次或两次以上的酒，而美国的这一比例分别为23%和30%(图3.12)

与其他群体相比，犹太人饮酒的研究包括蒙泰罗(Monteiro)和舒克特(Schuckit)对美国一所大学的男性犹太和基督教学生的研究，其中犹太学生不太可能有2个或更多的酒精问题(13%对22%)，也不太可能一次饮酒超过5杯(36%对47%)。Weiss对比了犹太和阿拉伯年轻人的饮酒情况，发现尽管穆斯林禁止饮酒，但阿拉伯人的饮酒频率要高得多。Weiss对这种差异解释如下:"犹太儿童早期社会化到一种仪式、仪式和家庭使用酒精饮料，为何时、何地和如何饮酒提供了全面的方向" (p111)

不禁止饮酒的做法不仅是犹太人饮酒的特点。一些美国新教教派对酒精是高度禁止的(例如，浸信会);另一些人(如一神论者)则完全不是。Kutter和McDermott研究了不同新教教派青少年的饮酒情况。更禁欲的教派更有可能培养出禁欲的年轻人，但同时也会培养出酗酒的年轻人，而且是经常酗酒的年轻人。也就是说，在非禁酒教派中，90%的年轻人饮酒，但总体上只有7%(或8%的饮酒者)在一生中饮酒5次或以上，而在禁酒教派中，66%的人曾经饮酒，而在这些教派中，22%的人(33%的饮酒者)饮酒5次或以上。

与此同时，在被禁止饮酒的群体中，年轻人较少接触有控制的饮酒，这些群体设置了一个“禁果”场景。根据Weiss的说法，“禁止饮酒和对酒精表达消极态度可能会阻止一些成员尝试酒精，但当成员违反禁令使用酒精时，他们没有指导方针来控制他们的行为，并增加了大量使用酒精的风险”(p116)

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NSDUH展示了种族-民族群体的戒酒率和酗酒率(定义为在过去一个月里一次饮酒5杯或更多)在研究18岁及以上的饮酒者时，禁欲率较高的种族群体更容易酗酒。白人是唯一一个以饮酒为主的群体，42%的饮酒者酗酒。在所有其他种族/民族中，不到一半的人在过去的一个月里喝过酒，但这些人更多。在非洲裔美国人中，49%的饮酒者酗酒;西班牙裔，55%;美国原住民为71%。见表1。这种模式的例外是亚洲人，他们饮酒的比例很低，酗酒的比例也很低(33%)。对于大学生亚裔美国人和太平洋岛民来说也是如此:“研究发现，亚裔美国人和太平洋岛民大学生的饮酒和重度饮酒率低于其他族裔群体。” [21] (p270)

表1过去一个月18岁及以上酗酒者的百分比，按民族/种族分类
种族/民族	目前饮酒百分比	酗酒/人*
白色	59	42
非裔美国人	41	49
拉美裔	44	59
印第安人	39	71
亚洲	41	33
豪饮(Binge)指一次饮酒五杯或五杯以上 资料来源:2004年全国毒品使用和健康调查(表2.56B)

酗酒和酒精问题的国家差异

尽管人们早就注意到跨文化饮酒的差异，但这种差异还没有被量化。最近的国际流行病学研究填补了这一空白。例如，拉姆斯泰特和霍普将爱尔兰人的饮酒量与ECAS[22]测量的六个欧洲国家的饮酒量进行了比较:

表2男性每日饮酒、酗酒和经历不良后果的比例 在某些国家
	每天喝	酗酒 饮酒的场合	体验不利 后果
爱尔兰	2	58	39
芬兰	4	29	47
瑞典	3.	33	36
英国	9	40	45
德国	12	14	34
法国	21	9	27
意大利	42	13	18
资料来源:Ramstedt and Hope (2003)

这些欧洲数据显示，经常饮酒与酗酒成反比。人们不太可能每天饮酒的国家(爱尔兰、英国、瑞典和芬兰)的酗酒率较高，而每天饮酒率较高的国家(如法国、意大利)的酗酒率较低。德国处于中等水平。爱尔兰拥有最高的禁欲水平，最低的每日饮酒水平，以及迄今为止最高的酗酒率。此外，根据ECAS的研究，酗酒次数较多的国家往往会产生更多的负面后果(包括打架、事故、工作或家庭问题等)，而饮酒频率最高的国家不良后果较少。(表2)

Boback等人比较了俄罗斯、波兰和捷克的问题饮酒率和饮酒的负面后果。俄罗斯男性(分别为35%和18%)比捷克男性(分别为19%和10%)或波兰男性(分别为14%和8%)高得多。尽管俄罗斯男性的年平均饮酒量(4.6升)远远低于捷克男性(8.5升)，饮酒频率也低得多(每年67次饮酒，而捷克男性为179次)，但他们每次饮酒的酒精剂量最高(俄罗斯人平均为71克，捷克人平均为46克，波兰人平均为45克)，而且酗酒的患病率最高。

青少年跨文化饮酒

现在经常有人声称，青少年中毒在不同文化中正变得同质化——也就是说，传统的差异正在减少，或者实际上已经消失了。“年轻人酗酒和醉酒的增加——这种消费模式与北欧有关——现在甚至在法国和西班牙等国家也有报道，在这些国家，酗酒传统上与饮酒文化格格不入. . . .”[24](p 16)

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世界卫生组织的学龄儿童健康行为(HBSC)13测量了15岁儿童的饮酒和醉酒情况，欧洲学校酒精和其他药物调查项目(ESPAD)包括来自35个国家的15-16岁儿童的数据16，都不支持这些观点。这些研究的结果表明，北欧和南欧国家之间存在着巨大而持续的差异，在某些方面这种差异正在扩大。

表330天内醉酒3次以上，15-16岁， 选定国家:2003年ESPAD
国家	百分比
丹麦	26
爱尔兰	26
联合王国	23
挪威	12
俄罗斯	11
荷兰	7
法国	3.
火鸡	1
资料来源:2003年ESPAD

酒精一章的作者将HBSC总结如下:

国家和地区可按其饮酒传统进行分类。一类是地中海沿岸国家. . . .(如法国、希腊、意大利和西班牙)。在这里，15岁的青少年发病相对较晚，酗酒的比例较低。

另一些国家(如丹麦、芬兰、挪威和瑞典)可以被定义为北欧饮酒传统的代表。在其中一些国家，酗酒发病较早(丹麦、芬兰和瑞典)，在年轻人中普遍存在(尤其是丹麦)。[25] (pp79, 82)

因此，我们看到饮酒模式的跨文化差异在年轻人中保持着显著的活力。这些文化饮酒方式表达了世代相传的对酒精的基本看法。ECAS的一位科学家表示:

在北方国家，酒精被描述为一种精神药物。它帮助一个人表演，保持一种狂欢和英雄的方式，并使自我兴奋。它被用作克服障碍的工具，或证明一个人的男子气概。它与控制的问题和它的反义词——“失控”或越界有关。

在南方国家，酒精饮料——主要是葡萄酒——是为了它们的味道和气味而喝的，被认为与食物密切相关，因此是膳食和家庭生活的组成部分. . . .它传统上是每天在吃饭时，在家庭和其他社会环境中消费. . . .[26] (p197)

禁欲与现实——我们当前的政策会适得其反吗?

在美国，酒精教育项目在中学和更早的时期很普遍。他们强调的是典型的禁欲。事实上，由于饮酒对几乎所有美国高中生和大多数大学生都是非法的(在欧洲并非如此)，对未成年人来说，禁欲似乎是唯一可能的酒精教育目标。2006年，美国卫生部长发布了一项“呼吁采取行动”防止未成年人饮酒”。[27]

然而，单纯或主要的禁欲方法有明显的缺陷。根据NSDUH的数据，2004年，大多数(51%)15岁的人、四分之三(76%)18岁的人、85%的20岁的人在过去一个月里饮酒——20岁的人有56%这样做——40%的人在过去一个月里酗酒(表2.24B)根据2005年的MTF，四分之三的高中生饮酒，超过一半(58%)的人喝醉了(表1)一个消除未成年人饮酒的项目的现实目标是什么，尤其是考虑到这个年龄段的人已经被禁止饮酒的信息轰炸了?看起来，即使在最乐观的情况下，大量未成年饮酒者仍将存在。

此外，美国年轻人在21岁时就可以合法饮酒，90%的人已经这样做了——上个月就有70%。他们喝得不好。在20到25岁的每个年龄组中，超过40%的人在过去的一个月里酗酒(表H.20)数据最高的是21岁的年轻人，其中48%的人在过去一个月里酗酒，近七成的饮酒者(69%)。虽然酒精没有单独计算，但在18至25岁的人群中，有21%的人被归类为滥用或依赖酒精或药物。(表H.38)。年轻人究竟该如何为即将到来的饮酒合法化做准备呢?不懂得适度饮酒的价值的危险在于，未成年饮酒者即使到了法定饮酒年龄，也会继续酗酒。

尽管酒精问题有随年龄增长而减少的强烈趋势，但最近的美国流行病学研究发现，这种成熟模式已经放缓——也就是说，年轻时的酗酒和过度饮酒会持续到比之前指出的更晚的年龄NSDUH表明，成年人经常酗酒——在21岁以上的美国人中，54%的人在过去一个月里饮酒，23%(43%的饮酒者)在过去一个月里酗酒(表2.114B)。据大学酒精研究(CAS)透露，在大学生中，豪饮是极其频繁的，该研究发现，在过去两周内，所有大学生的总体饮酒率为44%

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此外，从1993年到2001年，尽管政府采取了一系列措施来降低大学生酗酒率，但大学生酗酒人数仍然保持不变一个减少这种过度饮酒的资助项目确实显示出了更高的戒酒率(1999年为19%，1993年为15%)，但频繁饮酒的人也有所增加(从1993年的19%增加到1999年的23%)其他结合多个数据库的研究表明，大学生冒险饮酒现象依然存在;事实上，在1998年到2001年间，酒后驾车的比例从26%上升到31%

数据还显示，最近的年龄组更有可能成为并保持酒精依赖。格兰特研究了1992年进行的全国酒精纵向流行病学调查(NLAES)，发现最年轻的群体(1968年至1974年之间出生的人)最有可能成为并坚持酒精依赖，尽管这一群体总体上不太可能比之前的群体喝酒2001-2002年进行的全国酒精和相关疾病流行病学调查(NESARC)发现，与1992年NLAES研究相比，酒精依赖(发病年龄中位数雷竞技到底好不好用= 21岁)缓解的速度较慢

最后，“医学流行病学已被普遍接受为已建立. . . .少量饮酒对一般死亡率的保护作用。”这些结果在《美国人膳食指南》中得到了承认正如这篇论文所显示的那样，酗酒会带来更多的不良后果。然而，年轻人并不认为有规律的适量饮酒比酗酒更好。MTF发现，更多的高中生不赞成18岁及以上的人“几乎每天喝一到两杯”(78%)，而不赞成“每周末喝一到两次五杯或更多”(69%)(表10)

美国酒精政策和教育的重新定位是否可取?

我们回顾的数据表明，目前(以及就卫生局局长的倡议而言，正在加强)鼓励禁欲的努力并没有减少酗酒和酒精依赖。事实上，美国的主要调查显示，尽管总体饮酒率有所下降，但年轻人及以上人群因饮酒引发的临床问题正在增加。正如这篇论文所表明的那样，高度禁欲和高度狂饮的结合在许多情况下是典型的。

比较两种主要的饮酒文化模式——一种是定期适度饮酒，另一种是偶尔饮酒，但饮酒场合往往涉及大量饮酒——表明，定期适度饮酒导致较少的不良社会后果。在适度饮酒被社会接受和支持的文化中，年轻人酗酒和醉酒的情况也较少。

然而，将一种文化风格的优势传递给其他文化仍然存在问题。饮酒方式可能是如此根植于特定的文化教养中，以至于不可能为了在更广泛的文化层面上教授适度饮酒而在其本土文化中根除酗酒方式。尽管如此，在酗酒司空见惯的文化中，教育年轻人适度饮酒可能仍有好处。

许多国际政策组织(以及许多流行病学家和其他研究人员)宣传的方法赞成减少社会的饮酒总量，并对年轻人实行零容忍(不饮酒)政策。然而，正如不同的法定饮酒年龄所表明的那样，大多数西方国家继续遵循不同的模式。例如，美国是唯一一个限制饮酒年龄为21岁或以上的西方国家。在欧洲，法定饮酒年龄是18岁;但一些南方国家的年龄限制较低。年龄限制也可能会降低(例如，在英国)，当年轻人在餐馆喝酒时，有成年人陪同。

美国通过限制21岁及以上的人饮酒，采取了一种酒精问题模型，认为饮酒本身会增加问题的风险。有证据表明，提高饮酒年龄可以降低年轻人的饮酒率和意外事故——主要是在大学前人群中尽管如此，大多数西方国家仍然接受这样一个概念，即鼓励年轻人在社会管制的公共环境中饮酒是一个积极的社会目标。通过在这样的环境中学习饮酒，人们希望年轻人能从小养成适度饮酒的习惯。

事实上，国家酒精滥用和酒精中毒研究所(NIAAA)在1970年第一任所长莫里斯·查菲茨(Morris Chafetz)的领导下成立时，其政策就包括为年轻人创造适度饮酒的环境但这种方法在美国从未被广泛采用，在20世纪70年代末年轻人饮酒加速时，这种方法的受欢迎程度也有所下降。与零容忍或减少整体消费模式相比，当代的一个替代方案是“社会规范”模式。社会规范方法告诉学生，有很多学生比他们意识到的要节制或适度饮酒，并认为这将导致学生自己喝得更少。然而，中科院的调查人员发现，采用社会规范方法的大学并没有减少饮酒水平及其危害

新范式-减少伤害

在这一点上，指出青少年酒精教育和预防项目的失败显然比确定成功更容易。因此，主要研究人员继续发现大学生中危险饮酒的增长，并倡导更严格的零容忍执行:

从1998年到2001年，在18-24岁的大学生中，与酒精有关的意外伤害死亡人数从近1600人增加到1700多人，每名大学生增加6%。18-24岁的大学生报告在酒精影响下驾驶的比例从26.5%增加到31.4%，从230万增加到280万。在这两年中，有超过50万名学生因饮酒而意外受伤，超过60万名学生被其他饮酒的学生击中/攻击。加强21岁法定饮酒年龄和零容忍法律的执行提高酒精税，更广泛地实施筛查和咨询项目，以及全面的社区干预，可以减少大学生饮酒及其对学生和其他人的相关伤害(p259)[重点增加]

然而，Hingson等人在他们的建议中也提出了一种解决青少年酗酒相关问题(以及其他药物滥用)的新方法。这种方法被称为“减少伤害”，它不坚持戒酒，而是专注于减少由过度饮酒引起的可识别的伤害。在药物滥用领域减少危害的两个例子是针对注射吸毒者的清洁针头项目和针对酗酒青年的安全驾驶项目(如MADD鼓励的项目)。教授适量饮酒是减少危害的另一个例子。任何承认吸毒和未成年人饮酒的政策，在寻求减少其负面后果的同时，都代表着减少危害。

CAS已经测试了一个专注于减少伤害而不是禁欲本身的项目该项目名为“程度问题”(AMOD)，由罗伯特·伍德·约翰逊基金会资助，并得到美国医学会的支持。AMOD需要广泛的技术，包括广告限制、未成年人饮酒违法行为的执行、酒类销售的开放时间、禁止过度饮酒的社区规范，以及其他环境和当地文化因素。其中许多技术，例如对饮酒年龄的限制，都是现有零容忍计划的一部分。尽管如此，AMOD明确旨在防止“重度饮酒”(p188)，并承认年轻人饮酒，同时试图减少酗酒。在10个地点进行的AMOD测试发现，实际饮酒或与饮酒相关的危害没有显著变化。尽管如此，调查人员进行了一项内部分析——基于那些实施了AMOD最具体要素的学校——发现由于采用了AMOD政策，酒精消费量和酒精相关伤害都减少了。

减少危害是美国大学生饮酒的可行政策吗?

AMOD“减少饮酒”的目标(就像“减少未成年人饮酒”一样)实际上在很大程度上是模棱两可的。这可能意味着(a)减少21岁以下饮酒的人数，目标是减少或不饮酒的未成年人，或者(b)减少未成年饮酒者的一般饮酒量。两者都将降低年轻人的整体饮酒量。第一是零容忍，第二是减少危害。当然，目标可能是增加这两种现象。一个重要的问题是是否可能把这些政策结合起来- -这个问题涉及政治和技术、方案方面的考虑。

AMOD并没有明确支持教授学生如何适度饮酒，同时该项目旨在减少过度饮酒。因此，AMOD在减少危害的同时，不像在灌输适度饮酒模式的文化中习惯的那样，将未成年人饮酒视为进入成年的自然过程。教育孩子喝酒仍然超出了以AMOD为代表的减少伤害项目的范围。在美国的混合文化环境中，排除适度饮酒的概念可能是必要的，至少在获得公众对减少危害的想法的接受方面是如此。

Hope和Byrne, ECAS研究人员在爱尔兰的背景下工作，分析了ECAS结果的政策含义。这些研究人员建议将所谓的地中海式青少年饮酒方法引入爱尔兰和其他酗酒文化:

南方国家的经验表明，重要的是避免将酒精妖魔化和提倡禁欲作为酒精控制的关键要素。为了仿效南方国家酒精控制政策的成功，欧盟应考虑一项包括以下内容的战略:

• 鼓励那些选择饮酒的人适度饮酒，适度饮酒和戒酒被视为同样可接受的选择。
• 明确并推广可接受和不可接受饮酒之间的区别。
• 从法律和社会两方面坚决惩罚不可接受的饮酒行为。绝不能迁就醉酒，也绝不能把醉酒当作不良行为的借口。避免将酒精污名化为固有的有害，因为这种污名化会产生情绪化和矛盾心理.[38] (pp211-212，强调添加

事实上，霍普和伯恩自己并没有完全采取减少伤害的方法，就像AMOD所做的那样，他们理解一定程度的醉酒是不可避免的，即使喝醉了的年轻人也应该受到保护，免受自己行为带来的不可逆转的有害后果——比如事故或医疗伤害。

最后，在美国，实现适度饮酒的目标在酒精中毒治疗中是最具争议的。尽管研究继续指出这些方法的价值，匿名戒酒协会和几乎所有的美国治疗项目都强调禁欲是解决酒精问题的唯一方法。对问题饮酒者进行适度训练是减少伤害的一种形式。关于训练重度或有问题的大学饮酒者适度饮酒的研究已经被证明是非常成功的，尽管这种方法在美国的应用仍然非常有限。[40]

对于青少年饮酒，没有单一的最佳政策——零容忍和适度饮酒的方法都有危险和缺点。尽管如此，特别是考虑到目前的政策不平衡强烈支持前者，大学官员和卫生专业人员在制定减少伤害政策时应考虑以下问题:

• 流行病学研究已经确立了适度饮酒的优势，特别是与酗酒相比，这种优势应该作为校园饮酒的典范得到承认和鼓励。
• 坚持禁欲并不能保证在校园里不喝酒，应该开发和实施减少伤害的技术，以减少狂欢或其他过度的大学饮酒的程度和影响(例如，安全乘车，为醉酒的学生提供保护环境)。
• 替代治疗/预防方法——承认和鼓励节制的方法——特别适合年轻饮酒者，与长期酗酒者相比，节制更容易实现，对他们来说，终身禁欲是非常不可能的。

政府和公共卫生官员、研究人员、临床医生和大学管理人员经常宣扬美国人对酒精的不健康(或至少不是最理想的)态度。事实上，即使这些人在个人生活中养成了适度饮酒的习惯，他们也不愿意在制定公共政策时考虑到这一点。从个人和流行病学角度来看，明智的饮酒习惯与政策执行之间的脱节，是美国对年轻人的酒精政策的不健康状态。

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确认及披露

我很感谢Archie Brodsky和Amy McCarley在写这篇文章时的帮助。这篇文章的研究得到了国际酒精政策中心的小额资助。

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