NIAAA研究表明关于酒精中毒的十个根本性问题

在纽约科学院出版的通俗科学期刊和美国心理协会成瘾部门的通讯中，斯坦顿将MATCH项目和其他NIAAA和主流研究转向他们的耳朵，表明酒精中毒不能作为一种医学疾病来治疗。相反，这些研究表明，即使是高度依赖的饮酒也是饮酒者与环境之间的一种交流，随着时间的推移会发生相当大的变化，允许适度饮酒，对治疗没有特别的反应(几乎对主导美国治疗场景的标准的、过于激进的12步疗法完全没有反应)，对以饮酒者为主角的短暂帮助性互动反应最好。
在APA第50部门的通讯中，第50部门的总统表示，“MATCH项目实现了它的目的，”而理查德·隆加博(Richard Longabaugh)在评论斯坦顿的论文时指出，“这种回应是带着相当大的忧虑进行的，因为多年来我的印象是，提供与皮尔博士不同的观点很少是‘海滩上的一天’。’”请注意斯坦顿所表达的观点与威廉·米勒在大卫·阿奇博尔德演讲中所表达的观点之间的显著一致之处上瘾，93: 163 - 172, 1998)。

棕榈电子书

上瘾时事通讯(美国心理学会，50部)，春季，1998(第5卷，第2期)，第6页;17日至19日。

国家酒精和酒精中毒研究所(NIAAA)的MATCH项目是迄今为止进行的最精细的心理治疗临床试验——在它的第九个年头，它已经花费了3000万美元，涉及到这个国家大多数著名的临床酒精研究人员。MATCH测试了酒精治疗结果可以通过将酗酒者在相关维度上与适当的治疗相匹配而显著改善的假设。MATCH实际上并没有将酗酒者与治疗相匹配，而是对三种类型的治疗(十二步促进疗法(TSF)、认知行为应对技能疗法(CBT)和动机增强疗法(MET))中的一种相互作用的各种特征所预测的结果进行了多变量分析。

MATCH研究小组集体项目MATCH研究小组(1997)在一篇长文中报告了MATCH的结果。三种治疗方法都没有产生更好的结果，也没有一种治疗方法对任何特定情况的酗酒者产生更好的结果。几乎所有受试者都是DSM-III-R酒精依赖者。治疗在门诊进行12周(纯门诊组和医院治疗后护理组)，患者随访一年。报告了患者的十个主要特征(如动机、精神严重程度、性别)。结果以戒酒天数和每天饮酒量来衡量。在64个被测试的相互作用中——通过2个结果测量，门诊治疗和事后护理治疗提出的16个患者/治疗相互作用——有一个被证明是显著的:仅在门诊组中，精神不太严重的受试者在TSF治疗中平均每月比CBT治疗多禁欲4天。

一段时间以来，患者-治疗匹配的思想被认为是酒精中毒治疗的前沿。MATCH的初步分析未能证实匹配假设，这不仅表明了方法上的疏忽或需要进一步分析。这项研究，连同其他国家酒精协会和酒精中毒研究，表明美国人对酒精中毒和治疗政策的观念从根本上是错误的。

(1）客观主义的治疗酗酒的医学方法是行不通的。尽管心理学家是MATCH的主要推动者，但MATCH代表了NIAAA主任伊诺克·戈迪斯所倡导的现代治疗酒精中毒的医学方法。事后，戈迪斯总结道:“当我们触及成瘾和酗酒背后的生理和大脑机制核心时，治疗匹配可能会变得明显。”在医学治疗中，匹配的理念通常是恰当的，但未能从匹配中找到益处，与基于酗酒者的客观特征和症状进行匹配的治疗价值相违背。另一种心理学方法是允许酗酒者根据自己的价值观和信念选择治疗类型和目标。心理学家如希瑟，温顿和罗尼克(1982)，希瑟，罗尼克和温顿(1983)，奥福德和凯迪(1986)，埃拉-劳伦斯，斯莱德和杜威(1986)，布斯，戴尔，斯莱德和杜威(1992)，他们都不是美国人，他们的研究表明主观匹配优于客观匹配，尽管这种方法不是美国酗酒治疗的一部分。

(2)个体和情境变量比治疗变量对酒精中毒结果更重要。MATCH揭示了重要的个体和环境因素，包括动机和饮酒行为的队列。换句话说，MATCH发现酗酒的结果是人们是谁、他们想要什么、他们住在哪里以及他们和谁在一起的结果。酒精中毒不能像医疗疾病那样依靠严格的诊断-治疗方案来有效地解决。

这种现象在MATCH的总体结果中很明显。在几次公开演讲中，MATCH研究人员强调了患者的整体改善，指出受试者平均每月饮酒天数从25天减少到6天，并且在这些天饮酒更少。然而，这种改善发生在美国不典型的酗酒患者身上。根据SAMHSA的(1997年2月)全国治疗入学普查(TEDS)，“酒精和药物滥用结合在一起……是接受药物滥用治疗时最常见的问题。”

受试者和研究人员都引入了许多额外的过滤器。在确定的4481名潜在受试者中，最终参与MATCH的不到1800人。MATCH的参与者都是志愿者，这使得他们与法院、雇主和社会机构的许多强制性治疗推荐不一致。MATCH团队还排除了潜在的研究对象，原因包括“居住不稳定、法律或缓刑问题”等。另有459名潜在受试者因治疗“不方便”而拒绝参与。真正参与MATCH的受试者更有动力，更稳定，没有犯罪行为，也没有毒品问题——所有这些都表明成功的可能性更大。因此，总体MATCH结果，就像MATCH分析本身一样，说明了患者和他们在治疗之外的生活对酒精中毒治疗结果比治疗的性质更重要。

（3）在酒精中毒的结果中，治疗师的特征以及患者与治疗师之间的互动比治疗类型更重要。MATCH中处理类型差异不显著，但处理部位和不同处理类型部位差异显著。换句话说，特定治疗师与酗酒者互动的方式对患者的结果有重大影响，而他们所实施的治疗方法的标签则没有影响。

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（4）在美国，酒精中毒治疗的成功并不引人注目。戈迪斯对MATCH的基本总结是，虽然它的发现“挑战了患者-治疗匹配对酒精中毒治疗是必要的这一概念，好消息是治疗是有效的(强调;鲍尔,1997)。但是MATCH无法对治疗的影响做出明确的声明，因为它没有进行未经治疗的对照比较。此外，MATCH临床试验有很多独特之处，因此几乎没有理由认为其结果可以推广到美国的酒精中毒治疗。另一方面，NIAAA在一般人群中对治疗和未治疗的缓解率进行了彻底的评估——国家纵向酒精流行病学调查(NLAES)，基于关于药物和酒精使用、治疗以及同时存在的情绪问题的面对面访谈。

NIAAA的Deborah Dawson(1996)分析了4500多名NLAES受试者，他们在生活中的某个阶段饮酒符合酒精依赖的诊断(DSM-IV)。根据NIAAA的布里奇特·格兰特(1996年)在同一期刊卷中的研究，接受治疗的酗酒者比未接受治疗的酗酒者平均更严重地依赖酒精，而且他们也有药物问题(从而将他们与MATCH受试者区分开来)。NLAES发现，三分之一接受治疗的受试者(26%未接受治疗的受试者)在过去一年中滥用或依赖酒精。在过去五年内出现酒精依赖的人中，70%接受治疗的人在过去一年中饮酒。虽然NLAES中治疗和未治疗结果的人群差异颜色比较，但结果仍然表明，在美国接受治疗的酗酒者并没有经历NIAAA/MATCH官员报告的可靠改善(见表)。

表格
全国纵向酒精流行病学
酒精依赖对象调查数据

饮酒超过前一年	治疗(n = 1233)	未经处理的(n = 3309)	总(n = 4585)
总人口
滥用/依赖饮酒	33	26	28
%有节制的	39	16	22
%饮酒，无滥用/依赖	28	58	50
自开始依赖起5年以内
滥用/依赖饮酒	70	53	57
%有节制的	11	5	7
%饮酒，无滥用/依赖	19	41	36
请注意。摘自D. A. Dawson(1996年)的《治疗和未治疗前酒精依赖患者过去一年状况的相关因素:美国，1992年》酒精中毒:临床和实验研究，20第773页。经许可收养。

（5）美国的十二步疗法作用有限。任何有记录的12步治疗的成功都可以很好地反映美国的酒精中毒治疗，因为Roman和Blum(1997)在他们的国家治疗中心研究中发现，93%的药物和酒精治疗项目遵循12步计划。NIAAA MATCH协调员Margaret Mattson(1997)宣称:“结果表明，十二步模型……最广泛的实践…在美国，是有益的。”但这一结论与Miller等人(1995)报道的所有可控制的酒精中毒治疗研究的元分析不一致。与MATCH不同的是，Miller等人发现，酒精中毒治疗在其表现出的有效性方面有明显的区别，简短的干预排名第一，其次是社交技能训练和动机增强。排名靠后的是对抗疗法和一般酒精中毒疗法。AA的两次检验结果均低于其他处理，甚至不处理，但不足以可靠地对AA进行排名。

值得注意的是，米勒等人注意到，在美国实施的治疗的受欢迎程度与这些治疗有效的证据之间存在很强的负相关关系，典型的计划包括“精神上的十二步(AA)哲学……还有……一般的酗酒咨询，通常是对抗性的，通常由曾经的药物滥用者进行。这种常规治疗无效与NLAES的结果是一致的，尽管与MATCH造成的印象不一致。

(6）MATCH中的TSF不同于标准的12步治疗，后者过于指导性，否则效果很差。MATCH中的治疗与野外的治疗不同。制定了手册，精心挑选和培训了咨询师，每个治疗过程都被录像，并由主管监督录像。乔恩·摩根斯特恩(Jon Morgenstern)参与了罗格斯大学(Rutgers)的一个研究项目，该项目观察了标准治疗提供者，他注意到他们提供的治疗质量非常差。通常的十二步疗法与MATCH版本的一个不同之处在于，它通常是高度指导性的(以至于被滥用)。

(7）对于任何严重的酒精问题，最具成本效益的治疗是简短的干预/动机性访谈，即短期的、非指导性的治疗。在Miller等人发现的最有效的简短干预和动机性访谈疗法中，患者和咨询师共同讨论患者的饮酒习惯和后果，以一种非评判的方式，将患者的注意力集中在减少或戒酒的价值上。同时，基于MATCH的动机增强疗法是推荐的治疗方法，因为它能以更低的成本产生同样的效果。TSF和CBT被设计为每周12次，而MET被设计为只有4次。然而，MATCH患者平均只参加了三分之二的疗程，因此MATCH中的MET接近简短的干预。MATCH中最简单的治疗方法和更广泛的治疗方法一样有效，这挑战了传统观念，即短暂的干预不适合酒精依赖患者。

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（8）精心的酒精中毒治疗对于康复来说是不必要的;在美国，大多数酗酒者无需治疗就能康复。MATCH表明，那些寻求克服酗酒并拥有支持性社会环境的人，可以通过简短的治疗互动，将他们的动机和资源集中在改善他们的生活上，很好地做到这一点。NLAES对未经治疗的酗酒者的分析表明:(a)大多数酗酒者不寻求治疗，(b)其中大多数停止酗酒(Dawson, 1996年)。

（9)非禁欲缓解是美国酗酒者的标准。大多数酗酒者在不接受治疗的情况下不仅有显著改善，而且他们通常没有戒酒。根据NLAES的说法，在诊断出酒精依赖后的5年里，美国大多数曾经有酒精依赖的人都在饮酒，但没有表现出酒精滥用/依赖。自依赖开始以来，未经治疗的酗酒者比接受治疗的酗酒者更有可能在各个方面得到缓解，因为尽管他们不太可能戒酒，但他们更有可能在没有诊断出问题的情况下饮酒。

1997年9月8日，美国新闻/世界报道刊登了一篇关于控制饮酒的封面故事(Shute, 1997, 9月8日)。Gordis在该杂志(9月29日)上回应说:“目前的证据支持禁欲是有医学障碍的‘酒精依赖’(酒精中毒)的人的适当目标。”然而，戈迪斯吹捧MATCH的出色成果，包括减少酗酒者饮酒的频率和强度!NIAAA MATCH和NLAES的结果驳斥了该机构(以及美国酗酒治疗机构)的非理性主张，即禁欲是所有酗酒者的理想目标(尽管在很大程度上是不可实现的)。

（10）用于酒精中毒医学诊断的临床工具使那些最强烈支持酒精中毒医学治疗的人感到困惑。Gordis关于NIAAA研究禁欲观点的可能解决方案是(a)那些被DSM诊断为酒精依赖的人(包括III-R和IV)并不是真正的酒精依赖和/或(b)那些被归类为缓解的人不是。NLAES中未经治疗的酗酒者的饮酒问题比接受治疗的酗酒者要轻。也许他们并不是完全的酒鬼。那么DSM酒精依赖诊断的意义是什么呢?很多治疗决定都是基于这个诊断做出的。

另一方面，批评可能是DSM-IV太容易发现饮酒者不能被归类为酒精滥用者/依赖者。在NLAES中，许多以前依赖的酗酒者现在饮酒而没有滥用或依赖，不符合适度/社交饮酒的标准结果定义。这是因为美国酗酒研究人员在声称前酗酒者适度饮酒时变得极其谨慎，更不用说偏执了。然而，正如MATCH自豪地宣布的结果所示，这种减少在临床上是重要的。这种没有完全缓解的临床改善的公共卫生术语是“危害减少”。

总结。NIAAA的研究表明，酒精中毒和治疗的医学化概念不适合饮酒问题的性质和过程。MATCH项目是将一个巨大的无定形钉子塞进一个小方洞的巨大努力。然而，它在这个不可能完成的任务中失败并不会困扰医疗保健行业。这是因为，不管它是否解释了酗酒者的行为，酒精中毒的医学化成功地证明了政府、治疗机构和专业人士的使命和政策是正确的。

参考文献

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