美国酗酒治疗行业为什么会被围攻?又是谁在围攻

在这场烧谷仓的战争中，斯坦顿独自保护艾伦·马拉特、彼得·内森、比尔·米勒等人免受约翰·华莱士对“反传统主义者”的攻击。这是皮尔和华莱士之间一系列交流中的一篇，是一部重要的历史文献。例如，它讲述了彼得·内森，芭芭拉·麦克克拉迪和理查德·朗格巴夫关于治疗的章节向国会提交的第六份特别报告被华莱士改写了。但它对于预测和评估当前治疗和治疗评估的发展也非常重要。当然，在这篇文章发表后不久，尽管华莱士声称自己的治疗取得了显著的成功，埃奇希尔-纽波特诊所还是关闭了，因为保险公司拒绝为斯坦顿的文章支付账单。然而，从那时起，Longabaugh现在站在Enoch Gordis一边，说目前的治疗(包括华莱士在E-N练习的12步变种)是伟大的!

此外，在这份前瞻性的文件中，Stanton描述了减少伤害的概念，指出严重依赖酒精的人即使不能戒酒，也可以表现出改善。并且，根据Gordis, Longabaugh等人对Project MATCH结果的踢踏舞，一定要考虑Gordis在这篇文章中引用的一句话:“为了确定一种治疗是否有效，我们必须知道没有接受治疗的相似患者的情况。也许未经治疗的病人也一样好。这将意味着治疗完全不影响结果....”

精神活性药物杂志(1): 22日1-13

新泽西州的莫里斯敦

摘要

传统的基于疾病的住院酒精中毒治疗在美国和国际上都受到了攻击，因为它除了简单的咨询外几乎没有完成什么，而且效果不如其他以生活技能为导向的治疗。尽管如此，疾病模式的追随者仍然牢牢控制着美国的酒精中毒治疗，并攻击所有质疑他们方法的“非传统主义者”。讨论了华莱士(1989)的一次这样的攻击。此外，华莱士声称他在边山新港和其他私人治疗中心的治疗项目都有缓解率十倍与典型的医院治疗中发现的一样高的剂量被严格检查。最后，对酒精中毒和成瘾的标准智慧提出至少部分质疑的研究人员几乎包括了该领域的所有主要研究人物。

关键词:酒精中毒，控制饮酒，疾病模型，缓解，治疗，结局

约翰·华莱士(1989:270)在回应我在本刊上发表的文章(Peele 1988)时，把自己塑造成严谨科学的维护者，对批评家持开放的态度，只要他们不进行“边缘学术、伪装成科学的意识形态和错误的实验”。然而，在华莱士(1987a: 39;1987c: 23)专业顾问关于其他问题的读者:

很明显，对酗酒问题的政治问题给予更多关注，并重视“反传统主义”游说团体已经进入大学、研究中心、学术期刊和大型政府机构....，符合酗酒咨询师的利益

这些不团结的力量首先试图在控制饮酒问题上分裂酒精中毒领域，然后通过对清醒的各种攻击，对酒精中毒的疾病模型…关于匿名戒酒会的概念、原则和活动。现在看来，目标已经变成了仍处于新兴和脆弱的综合酗酒治疗服务体系。

在反传统主义游说团体的成员中(除了我)华莱士在他的专业顾问文章由Alan Marlatt(华盛顿大学成瘾行为研究实验室主任)，William Miller(新墨西哥大学心理学和精神病学教授兼临床培训主任)，Peter Nathan(罗格斯大学酒精研究中心主任)，Martha Sanchez-Craig(安大略成瘾研究基金会高级科学家)和Nick Heather(澳大利亚国家毒品和酒精研究中心主任)撰写。华莱士(1987b: 25)宣称他的意图是“更仔细地审查这个群体的活动，并采取措施确保他们不造成伤害。”以下是华莱士(1987a;1987 b)批评:

考虑到住宅项目和非住宅项目之间唯一明确的、显著的总体差异在于治疗成本，公共和私人第三方支付方制定政策，不再强调非必要的住院治疗模式，而是鼓励使用成本较低但同样有效的替代方案，这似乎是审慎的做法——(Miller & Hester 1986b: 803)

[酗酒者的行为源于他们的信念]渴望和失控是酒精中毒不可避免的组成部分，而不仅仅是酒精的药理学影响。越来越多的人认识到，在决定我们的行为方面，我们的想法、我们的信仰和我们确信的东西要比狭隘的生理反应重要得多——(Nathan 1985: 171-172)

[匿名戒酒会]宣扬一种完全救赎的教义，永远滴酒不沾。许多曾经酗酒的人相信，只要喝一杯酒，就会让他坠入酒精的地狱。的确，对于一些酗酒者来说，他们多年来一直不加控制地喝酒，他们的健康状况已经恶化，适度的选择已经不再可行。然而，不再喝酒的决心并不总是灵丹妙药。绝大多数试图戒酒的酗酒者最终又回到了酒瓶或另一种瘾上——(Peele 1985: 39)

一个激进的替代方案是，提供对问题不太严重的人有吸引力的治疗服务，并依靠他们来确认自己的身份，而不是开发秘密的早期识别方法(治疗需要治疗的饮酒问题)。如果那些愿意接受治疗的人是自愿的，而不是害怕的“否定者”，可能会有更好的结果——(Sanchez-Craig 1986: 598)

然而，对酒精中毒传统疗法的批评者包括比我和华莱士引用的任何其他研究人员都更有影响力的反对者。考虑到国家酒精滥用和酒精中毒研究所所长伊诺克·戈迪斯(1987:582)的以下声明:

然而，就酗酒而言，我们的整个治疗系统，包括无数的疗法，大批的治疗师，庞大而昂贵的项目，没完没了的会议和公共关系活动，都是建立在预感上，而不是证据，也不是科学上... ...当代酗酒治疗的出现更多地归功于历史进程，而不是科学。

毕竟(许多人觉得)，我们多年来提供了许多治疗方法。我们真的有信心，治疗方法是合理的。然而，医学史一再表明，未经评估的治疗，无论多么同情地实施，往往是无用和浪费的，有时是危险或有害的。

华莱士极力捍卫酒精中毒的疾病模型，但他在证据上是错误的。本文从三个主要方面阐述了这一证据:(1)控制饮酒的结果，(2)酗酒者标准疾病治疗的结果，以及(3)主要研究人员的观点与疾病模型的一致性如何。

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酗酒者的控制饮酒结果

经治疗的酗酒者节制饮酒的发生率

在对我文章的反驳中，Wallace(1989)回顾了Foy, Nunn和Rychtarik(1984)的控制饮酒研究报告，Rychtarik和同事对该研究的更长的后续研究(1987a)，以及我对该研究的描述。Foy, Nunn和Rychtarik(1984)发现6个月后的结果更好严重的依赖以戒酒为目标的退伍军人与接受控制饮酒训练的退伍军人进行了比较。这些差异在一年结束时并不显著，在Rychtarik和同事报告的5到6年的随访中(1987a: 106)，“结果显示在任何依赖[结果]测量上组间没有显著差异。”此外，在较长时间的随访中，18.4%的受试者是控制饮酒者(在过去的六个月里“没有超过3.6盎司的绝对乙醇摄入量”和“没有饮酒相关的不良后果记录”)，而20.4%的受试者是戒酒者。

在Foy-Rychtarik实验中，只有不到10%的受试者在整个研究随访期间戒酒或控制饮酒。相反，研究对象经常在戒酒、问题饮酒和适度饮酒类别之间转换;Wallace(1989)花了整整一页的时间来复制Rychtarik和他的同事(1987a)的表格。Rychtarik和他的同事(1987a: 107)认为该表中的数据与兰德报告(Polich, Armor & Braiker 1980;Armor, Polich & Stambul 1978)和Helzer及其同事的研究(1985)“证明了个体饮酒模式的显著不稳定性。”具有讽刺意味的是，这种不稳定性——华莱士引用为控制饮酒训练缺乏影响的标志——削弱了他用来描述控制饮酒训练的危险的耸人听闻的意象(华莱士1987b: 25-26):“……当成千上万的生命和如此多的人类悲剧危在旦夕....我们绝不能忘记，保护公众免受江湖骗术之害是各行各业人士的责任。”

当华莱士(1989:263)声称，我暗示了接受治疗的酗酒者中有18%在实验结束6年后以控制饮酒的方式饮酒的人来自接受了控制饮酒训练的那一组，“这个结论([]确实是错误的，但我相信这是皮尔希望他的读者得出的结论”，他是在找错对象。我主要关心的是人们如何在他们的一生中自己解决酗酒问题;而不是为任何治疗辩护。结果，对我来说，被训练戒酒，但成为控制饮酒者的人比那些被训练成控制饮酒者的人要有趣得多。

1987年，我在一篇题为《为什么受控制的饮酒结果会因调查者、国家和时代的不同而不同》的文章中回顾了这类结果的历史(Peele 1987c)。在那篇文章中，我总结了以下在标准治疗项目中报道的研究结果，这些项目没有培训受控饮酒者:Pokorney, Miller和Cleveland(1968)发现23%的酗酒者在出院一年后仍以适度的方式饮酒;Schuckit和Winokur(1972)报告称，24%的女性酗酒者在出院两年后仍是适度饮酒者;Anderson和Ray(1977)报告说44%的酗酒者在住院治疗后的一年中没有过度饮酒。

最近，《酒精研究杂志发表了一项瑞典研究(Nordström & Berglund 1987)，在70名住院的酒精依赖男性受试者中，“社交饮酒是戒酒的两倍”(21名受试者为社交饮酒者，11名戒酒者)，他们的社会适应状况良好，在他们住院20年后被随访。当结合35名随机选择的适应能力差的患者时，瑞典研究中整个住院组的总体控制饮酒比例为21%(与之相比，14%是戒酒的)。

McCabe(1986)在苏格兰一家医院对57名已婚酗酒者进行了16年的随访研究，发现控制饮酒者(20%)和戒酒者(14.5%)的比例几乎相同。有趣的是，在接受治疗的酗酒者住院约20年后的随访研究中，如此高的控制饮酒结果普遍存在。在这些研究中，随着时间的推移，酗酒者更有可能节制饮酒，有些人在戒酒几年之后。此外，Nordström和Berglund(1987: 102)发现，“11个戒酒者中有5个，但21个社交饮酒者中只有4个，(在戒酒成功后)至少复发了一年……这是最后一种成功的饮酒模式。”

酒精依赖和控制饮酒水平

Foy-Rychtarik的研究发现，在五到六岁时，酒精依赖程度和控制饮酒与戒酒结果之间没有关系。对于我的这一主张，华莱士(1989:264)说，“报告这项关于酒精依赖的研究结果是很重要的，因为它们直接反驳了Peele，”因此他再次引用了Foy, Nunn和Rychtarik(1984)一年的研究结果，“初步发现”表明“依赖似乎发挥了关键作用”在适度和禁欲的结果中。Rychtarik及其同事在5 - 6年随访研究的较长报告中指出(1987b: 28)，“Foy等人(1984)的研究发现，依赖程度可以预测在治疗后第一年以控制/减少的方式饮酒的能力。对5 -6年数据的回归分析结果未能重复这一发现。”

具有讽刺意味的是，尽管华莱士十多年来一直在批评兰德公司的报告，但正是兰德公司的研究首次为以下观点提供了科学依据:与依赖程度较低的饮酒者相比，依赖程度较高的饮酒者不太可能(但并非完全不可能)节制饮酒。然而,整个关系一系列日益复杂的心理分析对酒精依赖程度和减少饮酒能力之间的关系提出了质疑。Wallace(1989)指出，英国的Orford, Oppenheimer和Edwards(1976)小组发现控制饮酒的结果更可能发生在摄入时依赖症状较少的酗酒者身上。因此，奥福德设计了一个治疗实验是非常有趣的具体地说为了比较控制饮酒是否与酒精依赖程度更密切相关，还是与一个人认为可以实现控制饮酒的“个人说服”更密切相关。

在这项有46个研究对象的研究中，Orford和Keddie(1986: 495)报告说:“没有发现依赖假设的支持:……依赖程度/严重程度与饮酒结果类型(ABST或CD)之间没有关系。”相反，他们发现，患者对一种结果更容易实现的“说服”在决定结果方面更重要。与奥福德和凯迪的研究同时发布的另一项英国研究小组的研究，在更大的群体(126名受试者)中重复了这些发现。Elal-Lawrence, Slade和Dewey(1986: 46)没有发现饮酒问题的严重程度和结果类型之间的关系，但“酗酒治疗的结果与患者自身的认知和态度取向、过去的行为预期、戒酒经验和有自己目标选择的自由最密切相关....。在到达下一个目标之前，现在可能是时候谨慎行事了……结论是只有不太严重的依赖问题饮酒者才能学会控制他们的饮酒。”

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改变控制饮酒结果的标准——海尔泽研究

我在1987年发表的那篇关于控制饮酒的文章的主要目的，并不是要忽视控制饮酒与戒酒结果之间的差异，而是要了解这些差异在不同时间、不同国家、不同调查人员之间的差异。我的结论是，酒精缓解和复发的定义随着文化和政治气候的变化而变化。华莱士(1989)指责我没有在我的文章中提到爱德华兹(1985)对戴维斯(1962)研究的批评，该研究报告了医院治疗人群中大量的受控制饮酒者(尽管我也没有提到戴维斯的文章)。在我1987年的一篇关于控制饮酒结果的文章中，我讨论了Edwards和Davies的发现，以及几乎100个其他有关控制饮酒结果的相互矛盾的报告，这些报告都是关于适度饮酒的标准如何因时代和国家而异的。

华莱士和我都对赫尔泽及其同事(1985年)的研究做了大量的研究。华莱士(1987b: 24)最初将这项研究的结果描述为:“只有1.6%(酗酒患者)似乎能够达到‘适度饮酒’的标准。在赫尔泽的研究中，超过98%的男性无法维持适度饮酒模式，而适度饮酒最自由的定义是每天不超过6杯(实际上，这个结果适用于研究中的男性和女性)。华莱士在这里暗示，研究中的酗酒者试图节制饮酒，但他们没有。当研究人员询问时，大多数人都声称，酗酒者不可能恢复适度饮酒，而医院的治疗方案肯定会让他们不相信自己能做到。

正如我所指出的，考虑到4.6%的酗酒者适度饮酒，但在此前的36个月中只有30个月适度饮酒，其余时间都不饮酒，这一1.6%的适度饮酒数字需要进一步扩大。在他的回应中，华莱士(1989:264)首先宣称，“皮尔显然很苦恼，因为我没有提到另外4.6%的人大部分是禁欲的(偶尔饮酒)，”好像我过于敏感，认为这样一个具有挑衅性的结果组应该在讨论这项研究时被“提及”。然而，在下一页，华莱士承认“关于……偶尔但适度饮酒者占4.6%。皮尔可能说得有道理。”重点是，在严重酗酒的人群中，6%多一点的人变成了中度或轻度饮酒者。然而，在这项研究中，我感兴趣的更大的群体是12%的人，他们每天喝超过6杯酒，但他们喝的酒也有那么多不要超过4个前三年任意一个月的次数。在他的回应中，华莱士(1989:264)将这一群体称为“酗酒但否认与酒精相关的医疗、法律和社会问题。”但是Helzer和他的同事(1985)发现尽管检查了医院和警方记录并询问了相关资料，但这12%的人没有发现任何此类问题他们对这一群体“否认”问题的解释是一种先天的解释，反映了当时的政治气候。

华莱士(1989:264-265)描述了他对这一群体的根本反对:“……无论他们是否否认目前的医疗、法律或社会问题，一个月内每天饮酒超过7杯或以上的酗酒者(应该是“喝了7杯或以上的酒”或“超过6杯”)都有饮酒风险....然而，皮尔显然很苦恼，因为赫尔泽和他的同事会“取消”任何“在三年期间的任何一个月里喝醉四次”的酗酒者的缓解资格。就我个人而言，我认为任何人在一个月内喝四次酒都是不可接受的，更不用说一个酒鬼了。”在他的文章中，华莱士(1989:267)重复了他以前文章中的两个影射性的问题:“有没有可能，皮尔博士根本不介意美国人口中度‘嗑药’?”此外，有没有可能皮尔博士发现清醒意识本身有什么错误和不吸引人的地方?”

在这里，华莱士指责我过于宽容，因为我认识到大多数酗酒者会继续喝酒，许多人寻求醉酒的体验。与此同时，疾病理论家认为我是无可救药的道德主义者，因为我坚持认为，对成瘾最好的解药是一个社会拒绝接受上瘾的不当行为作为自己的借口(Peele 1989)。事实上，在回应我的文章“不是行为不端:上瘾已经成为一个万能的借口”科学华莱士(1990)给编辑写了一封信，指责我是一个“法律与秩序”的狂热分子，想要惩罚瘾君子。让华莱士困惑的是，我承认人们会喝酒，但我不能容忍犯罪、暴力和其他与药物滥用有关的不当行为，这些行为现在经常被解释为是无法控制的成瘾结果(比如酒后司机在杀死或致残另一名司机后用酒精为自己辩护)。

抛开价值问题不谈，Helzer研究(1985)的问题是，一个月喝几次超过6杯酒的人是否属于积极酗酒者。特别是，如果他们以前是酗酒者，那么无论以个人标准衡量，饮酒量有多重，这是否代表他们饮酒行为的改善?例如，在兰德的研究中(Polich, Armor & Braiker 1980: v)，饮酒量的中位数是每天17杯．一个曾经每天喝17杯酒的人，后来在过去三年的任何一个月里，是否只喝了4次或7杯以上的酒，这是否很重要?如果一个人相信“一朝是酒鬼，永远是酒鬼”，那么唯一要问的问题就是这个人是否已经完全戒酒了，或者在一个几乎无法达到的适度饮酒的标准下，他们是否从来没有喝醉过。

治疗结果的改善与完善

在逐步限制所谓的“控制饮酒”的过程中，越来越多的人忽略了重要的临床细节，比如饮酒水平的大幅降低，以及一些人在一生中即使不戒酒也会出现的饮酒问题。我使用了Tennant(1986: 1489)的社论美国医学协会杂志来表明这一点:“现在有充足的流行病学结果数据，呼吁在治疗酒精中毒方面，除了持续戒酒外，还有其他目标。”我还报道了Gottheil和他的同事(1982:564)对住院酗酒者的研究，发现三分之一到一半以上的人“参与了某种程度的适度饮酒”，而那些被归为适度饮酒者的人“在随后的随访评估中表现明显且持续优于不戒酒者”。此外，Gottheil小组宣称，“如果成功缓解的定义仅限于禁欲，那么治疗中心就不能被认为特别有效，也很难从成本效益分析中证明其合理性。”

不戒酒的酗酒者在各种指标上仍然比主动酗酒者表现“显著且持续地好”，这似乎是值得知道的，而不是急于将他们与大多数被抛弃的、失控的酗酒者混为一谈——基于他们偶尔的酗酒。我想用我认为在酒精中毒领域进行的最有趣的结果研究之一来说明这种差异。Goodwin, Crane和Guze(1971)将93名前重罪犯归类为“明确的酗酒者”，并在他们入狱后的8年里继续他们的疗程，在此期间只有两人接受了酗酒治疗。这些研究人员将38名前重罪犯归为缓解期，尽管其中只有7人禁欲，表明非禁欲缓解率为三分之一。

在缓解期持续饮酒者中，有17人被归为中度饮酒者(经常饮酒，但“很少醉酒”)。但更令人着迷的是，研究人员将剩下的缓解组的第八名男性继续在周末经常喝酒，而另外六名男性从烈性烈酒转向啤酒，仍然“几乎每天喝酒，有时会过度饮酒”。很明显，华莱士不会认为这些人已经康复了。然而，古德温、克兰和古泽这样对他们进行分类，是因为这些人以前曾被监禁，现在不再在公开场合酗酒，在醉酒时没有犯罪或其他反社会行为，而且远离了监狱。换句话说，古德温和他的同事认为，饮酒者生活的显著整体改善足以成为他们不再酗酒的理由。

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评估治疗结果

酒精中毒治疗的标准缓解率是多少?

当他面对医院项目中糟糕的缓解率时，华莱士指责糟糕的治疗方法，同时声称他和其他私人治疗项目使用的方法要好得多。例如，Rychtarik和他的同事(1987a)发现，在5到6年的随访期间，只有4%的患者持续戒酒。Wallace(1989)将这些结果归因于研究中使用的行为方法的无效，他将其与Edgehill Newport和类似治疗中心的治疗结果进行了对比。另一方面，Rychtarik和他的同事(1987b: 29)声称，“目前广谱行为治疗方案的长期效果与更传统的慢性酗酒者治疗方案的结果似乎没有太大的区别。”

在回顾Edwards小组的发现，接受治疗的酗酒者和接受一次建议的酗酒者有同样好的结果(Edwards et al. 1977)时，Wallace(1989: 268)总结道，“按照美国的结果标准，英国人并没有提供特别好的建议或良好的治疗”，因为“90%的人在相对较短的时间内再次酗酒”。美国治疗项目的标准戒断率和/或缓解率是多少?我们已经看到华莱士对Rychtarik和他的同事发现的在5到6年里4%的持续禁欲嗤之以鼻。他一贯反对兰德报告的发现(针对NIAAA治疗中心)，即在研究的四年随访过程中，只有7%的男性弃权。但华莱士引用的其他研究人员也得出了类似的结果。

例如，Vaillant(1983)发现，在他的医院和匿名戒酒协会(AA)治疗组中，95%的患者在8年随访期间的某个时间点恢复了饮酒;总体而言，他们的结果与完全不接受治疗的同类酗酒者没有区别。Helzer和同事(1985)的研究显示，医院酒精中毒治疗的结果更加令人不安。当他们宣布他们的研究结果不考虑控制饮酒疗法的价值时，他们评估了那些肯定没有实施控制饮酒疗法的医院治疗。而且，在研究的四种医院治疗环境中(Helzer et al. 1985: 1670)，“酒精病房的住院病人……最坏的情况。只有7%的人通过戒酒或控制饮酒从酗酒中恢复过来。”重点补充道。这项研究的主要发现是，只有1.6%的患者成为了适度饮酒者，因此控制饮酒疗法是无用的，但尽管如此，超过90%接受标准酒精中毒治疗的患者死亡或仍然酗酒，这就像是在祝贺自己成功完成了一个手术，而病人已经死亡。

比较华莱士对酒精中毒治疗的声明和其他人的结果

Wallace和他的同事(1988)报道了治疗后的酗酒者的成功缓解率几乎是Helzer和他的同事(1985)揭示的10倍。如果华莱士真的相信能够创造高禁欲率的成功治疗方法已经被设计出来并且唾唾得，那么海尔泽和他的同事研究的酗酒病房以及瓦利特的医院(剑桥医院)是否对医疗事故索赔负有责任呢?华莱士和其他私人中心声称的缓解率是多少?他们证明了什么?华莱士(1989)对我的说法提出了最多的批评:“尽管有良好对照的研究通常发现很少有酗酒者在治疗后几年戒酒，但华莱士和许多其他治疗中心的代表经常报告成功的结果在90%左右”，我说这些声明没有在合法的参考期刊上报道。

事实上，华莱士和他的同事(1988年)声称，在边山新港医院，社会稳定且无药物问题的患者有三分之二(66%)的缓解率，治疗后持续戒酒六个月．我很抱歉把华莱士和报道的成功率联系在一起，甚至比他自己声称的还要高。尽管如此，我坚持认为——与对住院的酗酒者进行的控制良好的研究相反，通常发现只有不到10%的酗酒者在治疗后的不同随访期间戒酒——华莱士代表了一组私人治疗中心，他们声称戒酒率要高得多，从60%到90%。经过对治疗人员调查自己的患者所使用的研究方法的仔细审查，这些说法是无效的，而且它们具有误导性，不利于对酒精中毒治疗的现实评估。

可以理解的是，华莱士一直在为边山新港等昂贵的私人治疗中心的成功辩护，以对抗这些项目的批评者，我不是第一个这样做的人。我从我的原文章中重复一段引用美国医学协会杂志社论(Tennant 1986: 1489):“酒精中毒的严重问题已经在酒精中毒治疗中心的竞争炒作中被忽视了。任何老练的评论家在使用统计分析来衡量治疗效果时，都会对媒体或体育明星宣称在特定治疗中心的帮助下治愈——宣称治愈率为80%到90%感到震惊。”

例如，在一本全国性杂志最近的一篇文章中，公众利益， Madsen(1989)写道:“基于AA原则的治疗项目，如贝蒂·福特中心、海军酒精康复项目和员工援助项目，治愈率高达85%。”马德森的文章是对Fingarette(1988)的书的攻击酗酒:酗酒是一种疾病的神话；事实上，Madsen(1988)写了一整本小册子来抨击这本书。然而，尽管马德森在他的两份出版物中抨击Fingarette的科学证明，但他没有提及任何一项研究来支持他关于aa型项目有效性的主张。事实上，Miller和Hester (1986a)报告称，对AA作为一种治疗方式的唯一对照调查发现，对于一般人群而言，它不仅不如其他类型的治疗，甚至不如不接受治疗!

华莱士(1987c)特别提到了米勒和赫斯特(1986b)的主张，即住院治疗并不比强度较低的替代治疗更有效，而且相当昂贵，以及爱德华兹和同事(1977)的论证，在缓解酒精症状方面，咨询会议和医院治疗一样好——记住，华莱士还称赞了爱德华兹(1985)对控制饮酒结果的攻击。但对住院患者治疗效果的攻击更多，更多。例如，美国国会通过其技术评估办公室(Office of Technology Assessment)宣布，“对照研究通常发现，根据治疗强度或持续时间，结果没有差异”(Saxe, Dougherty & Esty 1983: 4)。

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著名的杂志科学该协会在1987年发表了一篇文章，问“酒精中毒治疗有效吗?”并得出结论，最好的预后预测因素是接受治疗的患者类型，而不是治疗的强度(Holden 1987)。这篇文章提到了米勒和赫斯特的工作，也提到了安大略省成瘾研究基金会(ARF)的研究员海伦·安妮斯(Helen Annis)。ARF已经有一段时间不强调住院治疗了，甚至更喜欢在社交环境而不是医疗环境中处理解毒问题．事实上，Annis和其他研究人员已经报告了戒断是一种疾病不太严重在非医疗环境中进行(Peele 1987b)。

因此，加拿大国家卫生系统一般不支付住院治疗酗酒的费用。加拿大的私人治疗中心因此积极地开始在美国推销他们的服务。这种美国和加拿大制度之间的差异在英国得到了更强烈的反映。华莱士(1989)认为英国降低住院治疗的重要性的决定是“不适当的”，我引用罗宾·默里的说法，这个决定是基于英国人发现这种治疗的好处是“边际的”。Murray和他的同事(1986:2)评论了英美之间这种差异的来源:“也许值得注意的是，酗酒是否被认为是一种疾病，以及提供多少治疗，与英国医生的报酬没有关系。”

华莱士对他的治疗方案的支持程度如何?

从美国国内和国际上对酗酒治疗(特别是医院治疗)的负面调查结果可以看出，这种治疗的价值，特别是成本效益受到了严重的攻击。例如，美国联邦医疗保险(Medicare)试图对住院治疗酒精中毒的费用施加限制，这引发了一场持续了五年多、至今仍未解决的斗争。如果一个人认真对待Madsen(1989)和Wallace (1987c)的断言，AA是非常有效的，那么住院治疗的费用(每月5000美元到35000美元不等)怎么能被证明是合理的呢?事实上，Vaillant(1983)的报告说他的病人不比未经治疗的对照组好吗或者古德温、克兰和古泽(1971)报告的酗酒前重罪犯在八年时间里未经治疗的缓解率为40% ?

因此，华莱士(1989)在他的反驳中提到的文件被赋予了一定的重要性向美国国会提交的第六份关于酒精与健康的特别报告(Wallace 1987d)，在这篇文章中，他对私人治疗的有效性和他自己的边山新港项目进行了阐述。事实上，这份报告中的治疗章节最初是分配给Peter Nathan(罗格斯大学酒精研究中心主任)，Barbara McCrady(罗格斯大学酒精研究中心临床主任)和Richard Longabaugh(罗德岛州普罗维登斯市Butler医院评估主任)的，并且是由他们撰写的初稿。Nathan和他的同事们发现住院治疗并没有比门诊治疗带来更大的好处，而且密集的酒精中毒治疗并不划算。NIAAA要求华莱士修改该草案，华莱士软化了主要观点，删除了原作者的一些参考文献和关键结论，之后Nathan、McCrady和Longabaugh从文件中撤回了他们的名字(Miller 1987)。

Wallace(1989)在他对我的文章的反驳中特别提到了两个研究，他同样在第六次特别报告．第一个是1979年巴顿在Hazelden进行的住院治疗的研究，报告在治疗一年后持续的禁欲率超过60%。Wallace(1989: 260)表示，他并不完全相信这些结果，他将本研究中的缓解数字修改为更站得住脚的“50%的下限”。然后，他引用了自己发表的报告，在他的Edgehill Newport项目治疗六个月后，66%的持续禁欲率(Wallace et al. 1988)。Longabaugh(1988)是一名结果研究者，最初被要求为《柳叶刀》撰写治疗结果章节第六次特别报告，讨论了这些研究的结果，以及华莱士撰写的一般结论第六次特别报告在一个名为“评估恢复结果”的会议上。

朗格阿博首先指出，私人酗酒治疗中心的床位数量在1978年至1984年间翻了五倍。与此同时，他指出，没有证据支持这些盈利性单位的有效性。Longabaugh(1988: 22-23)引用Miller和Hester (1986b: 801-802)的话:“尽管非受控研究在治疗强度和疗效之间的关系上得出了不一致的结果，但受控研究得出的结果是相当一致的。到目前为止，还没有研究提供令人信服的证据，证明住院治疗比门诊治疗更有效。相反，每项研究都报告了治疗环境之间没有统计学上的显著差异，或偏好较低强度环境的差异。”他指出，这一结果与华莱士一章的结论相对照第六次特别报告该研究声称，在研究的大多数治疗方案中观察到的高复发率，使得不可能对比较成本-效果进行概括。

Longabaugh描述了两项研究第六次特别报告关于产生50%或更高的禁欲率的项目，以及它们与报告结果差得多的公共项目的区别。Longabaugh(1988)指出，“进行比较的问题在于使用一个共同的标准”，他描述了“一项研究如何声称，超过60%的患者在治疗一年后禁欲，实际上，当样本受到更仔细和准确的检查时，已知的成功率为27.8%。”Longabaugh提到的研究是Hazelden后续研究(Patton 1979)，这是除了在他自己的治疗中心之外的一项结果研究，Wallace(1989: 260)描述得很好。Longabaugh(1988)将本研究报告的61%的成功率进一步向下修正，超过华莱士自己设定的50%，这是基于Patton报告的在本研究中排除了不同群体的信息。例如，在计算项目成功率时，最初的研究人员从基线治疗组(或分母组)中剔除了治疗时间少于5天的患者和其他患者随访期间复发并返回治疗的患者有哪些．Hazelden宣布的政策是，复发和重复治疗是酒精中毒疾病的一个可以接受的自然结果，必须由保险公司报销。

Longabaugh(1988)的结论是，不可能评估“盈利性的、独立的、预后更好的患者项目”的结果，因为迄今为止还没有关于这类治疗项目的(基于对照比较研究的)结果的报道。他进一步指出，NIAAA没有收到进行这类研究的申请。相反，从这类项目中可以预期的唯一结果研究是“价值可疑的单一项目研究”。

Longabaugh(1988)随后回顾了Wallace及其同事(1988)的研究，发现该项目中66%的患者在随访时一直保持清醒。然而，正如Longabaugh所指出的:

。。该项目报告仅限于治疗社会稳定的患者，他们被判断有恢复潜力;他们已从戒毒转到康复，这表明预期他们将全面参加康复方案;他们结婚了，和配偶生活在一起，没有分居的打算;他们有足够的资源支付治疗费用;他们被要求在治疗的第三周参与研究，在此之前，所有退出的样本都将被删除;他们“定期从该项目中出院”，而不考虑那些不“定期”出院的患者。

Longabaugh最后提出了一个问题:“这个人群是否代表了他们所治疗的人群?我们不知道答案....更重要的是，这种治疗方法不能与其他治疗方法相比较。它不能与医院计划、门诊计划、AA计划或没有任何治疗相比....任何其他干预(对这样的群体可能同样有效)，甚至可能根本不进行干预。”

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在评估华莱士的结果时，Longabaugh强调，在患者被纳入研究之前，对他们进行了一层又一层的鉴定。另一方面，华莱士(1989:260)是这样评价他的研究的:“这项研究符合临床研究的合理标准:……患者随机[重点补充]从社会稳定的患者池中选择....”在华莱士的描述中，“随机”一词是关键，因为随机选择是对样本进行统计推断的必要步骤。华莱士研究的所谓随机性质有了进一步的发现。在美国广播公司的全国电视节目“夜间连线”中，华莱士、查德·埃姆里克和其他人与主持人蒂莫西·约翰逊医生讨论了酒精中毒治疗的有效性。以下节选自“酗酒治疗的争议”节目(ABC新闻1989:2,4):

乔Bergantio《美国广播公司新闻》:仅去年一年，就有5.1万名酗酒者选择住院治疗，花费约5亿美元。本月早些时候，凯蒂·杜卡基斯(Kitty Dukakis)决定做同样的事情....酗酒者门诊治疗的平均费用约为1200美元。一个月的住院治疗项目需要1万美元。越来越多的医生开始问，住院治疗是否值得付出这样的代价。

托马斯·麦克莱伦博士⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

约翰•华莱士说门诊治疗和住院治疗一样有效是荒谬的。

乍得Emrick门诊治疗中心主任:嗯，我一直在查阅治疗结果的文献……20多年来，有很多研究表明有酒精问题的病人随机分配无论是住院治疗还是门诊治疗…这些研究中绝大多数都没有发现任何结果上的差异....当观察到差异时，通常情况下，差异似乎更倾向于强度较低的治疗[重点添加]....

约翰•华莱士:…我当然不同意埃姆里克医生的观点。我了解他的工作，也尊重他的工作，但是……我相信Emrick博士引用的文献有一个完全不同的解释....我认为这说明了…在这些研究中，绝大多数的复发率都非常高，无论他们是作为门诊患者还是作为住院患者治疗，这些研究表明门诊患者(在这些特定项目中)与住院患者在这些特定项目中同样无效。

约翰逊博士:好的。如果它们像你说的那样同样无效……

华莱士博士:没错。

约翰逊博士:…那为什么要把钱浪费在一个密集的项目上呢?……

华莱士博士:因为还有像边山新港这样的高强度住院治疗项目，康复率要高得多。在我们最新的随机分配在一个中产阶级酗酒治疗项目中对社会稳定的酗酒者进行的研究，66%的人在治疗后六个月持续戒酒和戒毒，我们的酗酒者，社会稳定的酗酒者。

注意，Emrick和Wallace都使用了“随机分配”这个短语，但含义完全不同。华莱士的意思显然是随机选择从他的病人中尽管正如Longabaugh所指出的，在选择这一组患者时涉及到许多排除性原则，因此无法确定这个所谓的随机选择的组与边山新港医院的一般患者有什么关联。Emrick用传统研究意义上的“随机分配”来表示患者被随机分配到一种或另一种治疗方案，然后将结果进行比较．但在华莱士的研究中，并没有将患者随机分配到任何治疗组，所有患者都接受了标准的边山新港项目。

为了重申建立一个比较组对于得出治疗结论有多重要，可以考虑Vaillant(1983: 283-284)的经验:“这似乎非常清楚……我无情地将依赖综合医院的病人转移到嗜酒者互助会的治疗系统中，为世界上最激动人心的酒精项目工作。但问题来了。在我们的热情驱使下，我和导演……试图证明我们的功效。我们的诊所随访了第一批100名排毒患者....(并发现)令人信服的证据表明，我们的治疗结果并不比这种疾病的自然史好。”换句话说，只是在随访之后与非治疗组的比较严重的酗酒者Vaillant可以清楚地看到他的结果，即他的治疗对他的病人的长期预后几乎没有或没有增加。NIAAA主任伊诺克·戈迪斯(1987:582)宣称:“为了确定一种治疗是否有效，我们必须知道没有接受治疗的相似患者的情况。也许未经治疗的病人也一样好。这将意味着治疗完全不影响结果....”

华莱士的治疗包括什么?

华莱士(1989)声称我不理解边山新港和其他私人治疗中心实施的现代酒精中毒治疗，列出了他在边山新港使用的技术;奇怪的是，很多都是心理和行为方面的技巧，他似乎对此嗤之以鼻。此外，华莱士(1989:268)断言:“我并不认为我们必须这样做面对酒鬼和需求禁欲，正如皮尔所说。”然而，对边山新港项目的第一人称描述并没有描述认知行为或其他治疗技术。相反，他们只专注于项目对疾病理论的承诺和禁欲的需要，以及患者所经历的转变经验。Wallace(1990)自己描述了他的治疗方案的说教性重点:“在Edgehill Newport，疾病模型——包括遗传、神经化学、行为和文化因素——被教授给患者....。”

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一篇关于边山新港项目的报道以及一个病人是如何来这里接受治疗的《纽约时报》杂志文章(Franks 1985年)题为“对酗酒的新攻击”。这篇文章以一种笼统的概括开始:“酗酒总是由心理因素引起的神话正在让位于一种认识，即酗酒在很大程度上是由生理因素决定的。”弗兰克斯显然要感谢华莱士，华莱士的名字和项目被高度肯定地提到，而这篇文章讲述了一系列关于酒精中毒的推测性生物学研究。然而，所有弗兰克斯(1985:65)不得不说的关于新的生物学发现所产生的治疗方法都包含在一个单一的段落中:“大多数治疗方案现在旨在全方位地攻击疾病，并引导酗酒者走出羞耻和孤立，进入一种科学和认知结构，在其中他们可以理解发生在他们身上的事情。有时，医生会开出每日剂量的Antabuse(米勒和赫斯特发现这种治疗无效)....Kenneth Blum博士目前正在测试一种能提高大脑内啡肽水平的精神活性药物。一些治疗方案使用一种实验机器，据称可以用电刺激内啡肽和其他欣快剂的产生。”

Franks(1985: 48)在标题为“James B的故事”的侧栏中描述了一个酗酒治疗的单一案例。弗兰克斯知道詹姆斯B是一个好朋友的父亲。

如果James B否认了他的问题，我们也否认了。他一直因为妻子的去世和建筑生意的损失而沮丧....最后我们聚集成一个危机干预小组，给了他一个惊喜....尼古拉斯·佩斯博士…他帮助完善了危机干预技术，建议我们使用理性，表演，甚至威胁来剥夺詹姆斯·B的防御能力，把他送到治疗中心....

"我们认为你的病是酗酒...."

“这太荒谬了!”我的问题与酒精无关。”……在接受酒精和肝脏这门新科学的指导后，我们试图说服詹姆斯·B，作为一个酗酒者并不可耻。

“你看，难道你不明白吗?”詹姆斯B说。“是的，我病了;沮丧,是的,变老，是的。但仅此而已。”……

这样的场景持续了14个小时后，我们中的一些人开始质疑他是否真的如此是一个酒鬼…然后他说了几句话。“天啊，如果我不能去酒吧喝上几杯，我想我会发疯的。”“啊，”伊莎贝尔说。“你刚刚承认了。”……

就在那天晚上，我们开车送他去了纽波特的边山治疗中心。

侧边栏最后报道说，詹姆斯·B已经承认自己是一个“有病的”酒鬼。尽管出现在一篇关于酗酒的生物学发现和治疗方法的文章中，但提到的一切都和嗜酒者互戒协会一样古老，甚至更早的是，戒酒和华盛顿人。这项诊断是由非专业人士在长达14小时的马拉松训练中进行的。此外，诊断是如此不可靠，最后只能依靠詹姆斯·B不经意的提及，指望他去酒吧。Madsen(1988: 11)是一位热心的疾病模型和嗜酒者嗜酒者协会的支持者，他呼吁对酒精中毒进行极其严格的诊断。Madsen说:“我不相信我们有一项关于酒精中毒的研究能证明每个受试者都是明显的酗酒者。这可以是灾难性的结果[重点已添加]这类研究的结论....这种过度诊断是由于缺乏经验或过于急切的研究人员，草率的诊断和缺乏责任感. . . .酒精中毒是由有足够现场经验的有效科学家来分类的。”

马德森认为，将问题饮酒者误诊为酗酒者会带来灾难。其中一个原因可能与控制饮酒有关，Madsen(1988: 25)认为这对真正的酗酒者来说是不可能的，但对其他问题酗酒者来说却相当简单:“任何三流咨询师都应该能够帮助非酗酒者节制饮酒。”如果有人接受Madsen的论点，即不上瘾的饮酒者很容易做到节制，那么就有必要区分不上瘾的酒精滥用者和上瘾的(或酗酒者)。Wallace及其同事(1988:248)描述了他们用来对酗酒者进行分类的诊断标准:患者“符合NCA(全国酗酒委员会)酗酒诊断标准，和/或有药物滥用/依赖诊断，需要住院治疗，并有恢复潜力。”

似乎每个被边山新港大学录取的人都有资格参加结果研究，因此边山大学的招生政策与这项研究非常相关。例如，人们想知道James B的案例是否是华莱士和同事(1988)研究中被试人群的典型。此外，在华莱士的项目中，那些申请或被转诊接受治疗的人，是否因为他们不酗酒而得到了更合适的、非疾病的治疗?基蒂·杜卡基斯住院后，边山新港的招生政策受到了全国的关注。在新闻发布会上和采访中，基蒂和迈克尔·杜卡基斯(Michael Dukakis)(以及许多旁证)报告说，杜卡基斯夫人是在丈夫竞选总统失败后才开始出现酗酒问题的，据迈克尔·杜卡基斯说，当时她有两三次喝多了。

这些报道引发了媒体的大量猜测，也引发了酗酒专家对基蒂·杜卡基斯是否酗酒的采访。许多治疗专业人士和凯蒂·杜卡基斯本人解释说，她之前对安非他命的依赖是她被诊断为酗酒的基础。这一主张得到了如此多的关注，古德温(1989:398)在《《酒精研究杂志基蒂·杜卡基斯(Kitty Dukakis)登记接受酒精中毒治疗，揭开了一个长期存在的问题:一种药物依赖会导致另一种药物依赖吗?令人惊讶的是，竟然有这么多权威人士同意了。如果杜卡基斯夫人曾经对减肥药上瘾，她很可能会对其他东西上瘾，比如酒精。几乎没有证据证明这一点。”

这让人想起马德森的坚持，即那些为酗酒者治疗的人必须确定这个人是一个“上瘾的饮酒者”，否则就可能面临“灾难性的”误诊。此外，人们必须判断华莱士和同事(1988)报告的结果所涉及的患者群体是否与其他研究(如兰德报告)中发现的高度依赖受试者具有相同的酒精依赖程度。因此，将边山新港医院的禁欲率与华莱士所诋毁的医院的研究结果进行比较可能没有多大意义。

根据他的研究，让我们回顾华莱士(1987c: 26)的要求:“……我们必须坚持，治疗领域的研究人员给我们的研究，要像其他酒精研究领域的研究一样充分和公正。”华莱士(1989:259,267)在对我的反驳中宣称:“由此得出的结论是，边缘的学术研究、对研究的片面和/或不准确的表述以及不恰当的概括，并不构成对酒精中毒治疗得出可靠和有效结论的基础”，良好的科学和治疗需要“(1)坚持公平;(2)重视科学方法和数据;(3)健康的怀疑论;(4)合理谨慎。”

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完全不同的视角

华莱士和我不同的背景和观点

显然，酗酒治疗受到了围攻。在“为健康而战”系列第三部分的最后一段中，华莱士(1987c: 27)向酗酒专业人士发出了响亮的呼吁:“我们必须认识到并抵制反传统游说团体分裂我们的各种策略和策略。我们必须肩并肩团结一致。否则，孤独和分裂对于那些不愿为酗酒服务付费的人来说，我们将是弱势和容易被攻击的目标重点补充道。”在反驳我的文章时，Wallace(1989: 270)采用了一种无辜受到伤害的语气:“尽管Peele试图通过不公正地指责我不宽容和希望迫害来抹黑我，但我关于有能力的科学指导临床实践的必要性的信念仍然没有改变。”华莱士把我描绘成迫害者。然而，到目前为止，他所拥护的观点在美国占主导地位。同时，正如Miller和Hester (1986a: 122)所指出的:“在美国，酒精中毒治疗中通常包含的要素清单……所有这些都缺乏足够的科学证据证明其有效性。”

每当调查人员质疑美国治疗系统的任何原则时，他们就容易受到诋毁。一个著名的例子是兰德公司的研究。1976年，华莱士参加了国家癌症协会的新闻发布会，抨击兰德的第一份报告:“我发现兰德的结论对治疗和康复没有实际的有益后果。”其他人，像Samuel Guze，有不同的看法(Armor, Polich & Stambul 1978: 220-221):“酗酒和治疗，兰德的一份报告…很有趣，很有煽动性，也很重要。作者显然是见多识广，有能力和老练的。他们似乎认识到并欣赏他们的报告所涵盖的复杂问题....数据确实表明，对于许多酗酒者来说，病情缓解是可能的，而且他们中的许多人能够正常饮酒很长一段时间。这些都值得强调，因为它们对患者、家属和相关专业人员都是一种鼓励。”

十多年后，华莱士(1987b: 24)仍然在攻击这份报告及其四年的后续报道，任何服用这些报告的人都有可能指出适度饮酒的问题，“考虑到第一份兰德报告的科学不足和第二份报告的实际数据....”其他人则有不同的看法，包括门德尔松和梅洛(1985:346-347)《酒精研究杂志他们自己也是杰出的酗酒研究人员:“尽管(关于控制饮酒结果的)数据库在逐渐积累，1976年出版的…许多自封为酗酒治疗社区发言人的人(....)对兰德报告表示愤怒当这个数据库在四年后再次被跟踪时，戒酒者和无问题饮酒者之间的复发率没有显著差异....(兰德公司的研究)是用目前最复杂的程序进行评估的....”无论门德尔松和梅洛的观点如何，在美国(尽管不是在世界各地)几乎没有人对酗酒者实施控制饮酒疗法，兰德报告和许多其他研究的实际应用，如米勒和赫斯特(1986a)引用的技术，是可以忽略不计的。这就是当前酒精中毒治疗机构的力量，NIAAA主任Gordis(1987年)指出，“当代酒精中毒治疗的存在更多地归功于历史进程，而不是科学....”

我自己在酒精中毒领域的工作包括对酒精中毒和其他药物成瘾及其治疗和预防的一些观点的批判性总结。Wallace(1989)提到了其中一篇文章，“酒精中毒和其他成瘾的遗传模型的影响和限制”(Peele 1986)，该文章对酒精中毒的遗传说法提出了质疑。最近，我的另一篇文章(Peele 1987a)获得了1989年马克·凯勒奖的最佳文章《酒精研究杂志1987-1988年。我还在会议上向成瘾和酗酒专业人士发表演讲，例如1988年[卫生和公众服务部]部长召开的全国酗酒和酗酒问题会议上，我在会上与詹姆斯·米拉姆辩论酗酒是否是一种疾病。从这个意义上说，一些重要的场所已经回答了华莱士(1989:259)的问题——“斯坦顿·皮尔的意见能被认真对待吗?”-是肯定的。

尽管如此，我在酗酒领域的角色是一个局外人。当我举出研究专业人士(主要是内科医生)的名字——比如伊诺克·戈迪斯、唐纳德·古德温、塞缪尔·古泽、杰克·门德尔松、南希·梅洛、乔治·瓦伦特、约翰·赫尔泽、李·罗宾斯、福里斯特·坦南特、罗宾·默里和格里菲斯·爱德华——来支持我的立场时，当我在本刊的原始文章(皮尔1988年)中询问华莱士是否认为这些主流人物是反传统主义者时，我是在讽刺。我的意思是通过这个装置来说明传统智慧在解释最杰出的酗酒研究人员的结果和观点方面有多么糟糕。例如，Goodwin, Crane和Guze(1971)的文章描述了继续喝酒的前罪犯的缓解今天就不能出版了在兰德报告引发的愤怒之后。

在我最初的文章中，我描述了英国的酒精中毒治疗，以此表明酒精中毒的生物学基础及其医学治疗并不能很好地跨越大西洋。我不理解Wallace(1989)对我引用的Robin Murray关于基因因果关系的消极发现的回应，以及他关于英国精神病学发现用疾病方法治疗酒精中毒弊大于利的陈述的推理。华莱士似乎在说，这是对研究酒精中毒生物来源的英美研究人员的一记耳光。我的观点是，几乎整个国家都背离了疾病模型，这并不支持华莱士(1989:269)的观点，即“在未来，我认为皮尔提出的反对酒精中毒的生物因素和支持控制饮酒的论点将被轻易驳斥。随着科学发展以前的或者甚至是一位．"

在一次重要的演讲中(Newman 1989)，华莱士指出了他认为基于现代神经科学发现的酒精中毒治疗的方向。首先，他并不认为它们与AA和“精神”恢复不一致:“我认为行为影响神经化学。当你加入AA时，你就会接触到你的好分子。”华莱士是这样描述未来的:“治疗将在未来十年发生转变。将会有更多所谓的新时代活动，包括身体按摩、冥想和注意饮食。”

英国人正在走与这个国家相反的方向，这一点在支持疾病的行业刊物《美国药物和酒精依赖杂志(Zimmerman 1988: 7):

住在爱丁堡Thomybauk康复中心的10名男女都有酗酒的问题，但不要称他们为酗酒者或暗示他们有疾病。

他们是问题饮酒者。他们对酒精产生了依赖。他们并不是在接受酗酒治疗，而是在努力学习以一种避免喝醉的方式处理个人问题。如果他们想再次尝试喝酒并控制住自己，他们在Thomybauk的顾问不会反对。

Thomybauk在美国被认为是一种新的，即使不危险的治疗酒精中毒的方法，因为传统的酒精中毒疾病概念使完全戒酒成为被广泛接受的治疗目标。在英格兰和苏格兰，以及世界上大部分地区，情况恰恰相反重点补充道。大多数医学和精神病学从业人员不赞成这样一种观点，即一旦失去对饮酒控制的人，如果他们想要持续康复，首先必须避免“第一次饮酒”。在这些医生看来，坚持戒酒可能会危及戒酒的恢复。他们更愿意接受酒精依赖的概念，这一概念有不同程度的严重程度，可能会为一些患者重新在社交场合饮酒留下余地。

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华莱士(1989:266)特别反对我引用罗宾斯和海尔泽关于越战退伍老兵海洛因成瘾者的数据:“郑重声明，我个人长期以来一直钦佩这些研究人员的工作。他们对越战老兵海洛因使用和成瘾的细致、直率和迷人的研究并没有减少我的钦佩。Helzer和Robins讨论了他们的发现，即以前上瘾的士兵在没有戒毒的情况下可能使用麻醉品，这是一个克制的典范....读了赫尔泽和罗宾斯的著作后，人们不会觉得鸦片或其他毒品的使用受到了批准或鼓励。然而，我的意见是，皮尔的作品就不能这样说了。”

以下是罗宾斯及其同事(1980)的发现:(1)“海洛因的使用进展到每日或定期使用，并不比安非他明或大麻的使用更频繁”(第216页);(2)“那些在第一年就上瘾的人……在接受治疗的人中，47%在第二阶段上瘾;在未接受治疗的患者中，17%的人上瘾”(第221页);和(3)“有一半在越南上瘾的人在返回后使用海洛因，但只有八分之一的人再次对海洛因上瘾。即使经常使用海洛因，即在相当长的一段时间内每周超过一次，也只有一半经常使用海洛因的人再次上瘾”(第222-223页)。这些数据破坏了华莱士建立整个成瘾和成瘾治疗模型的信念基础．考虑到华莱士对这些研究人员及其工作的尊重，他对这些发现有什么看法呢?在他的作品或工作中，他在哪些地方使用了它们?

罗宾斯和他的同事(1980:230)试图在他们文章的最后一段中处理他们“令人不舒服”的结果，这篇文章的副标题是“我们的研究如何改变我们对海洛因的看法”:“当然，我们的结果在许多方面与我们预期的不同。报告的结果与治疗成瘾者的临床经验相差如此之大，令人不舒服。但是，我们不应该轻易地认为差异完全是由于我们的特殊样本造成的。毕竟，当退伍军人在美国使用海洛因时，只有六分之一的人接受了治疗。”

罗宾斯小组的研究提出了一种成瘾模型，它不是一种终身疾病。在今天，探索人类摆脱毒瘾的正常发展尤为重要，因为这一疾病概念的应用正在迅速扩大，不仅适用于有轻度酗酒问题的人，而且——在Hazelden和CompCare等治疗中心——也适用于对那些患有“相互依赖”和性成瘾、赌博、暴饮暴食和购物成瘾等疾病的人进行标记和治疗(包括住院治疗)。必须揭露这种疯狂的本质。

致谢

作者非常感谢Chad Emrick, Richard Longabaugh和Archie Brodsky的建议。

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