注意缺陷多动障碍诊治中的争议:一位医生的视角
是什么导致了被诊断为患有注意力缺陷多动障碍(ADHD)和使用利他林(Ritalin)的儿童数量大幅增加?劳伦斯·迪勒博士分析了ADHD诊断和利他林使用的爆炸性增长。
我在旧金山一个富裕的郊区做行为儿科医生已经20多年了。在这段时间里，我已经评估和治疗了近2500名儿童的各种行为和表现问题。在我行医的最初几年里，我从未想过，一种诊断结果不仅会支配我的工作，而且会支配整个美国的孩子们。
这个诊断是注意缺陷多动障碍(ADHD)。
诊断结果呈上升趋势
我经常遇到多动症儿童或在学校表现不佳的儿童。兴奋剂药物，其中最著名的是利他林(哌醋甲酯)一直是我用来帮助这些孩子和他们的家庭的一种干预手段。这些孩子大多是男孩，年龄在6到13岁之间。但在20世纪90年代初，我开始越来越频繁地看到一种新型的ADHD候选患者。这些孩子比之前那些符合我的ADHD标准并接受利他林治疗的孩子们既小又大。还有更多的女孩。有些人甚至不是孩子。年龄稍大的青少年和成年人(最初是我评估的孩子的父母)想知道他们是否也患有多动症。
但最引人注目的是，这些新诊断的ADHD患者在行为和表现方面远没有我之前的患者受损。这些孩子在我的办公室里表现得很好。许多人在学校成绩及格，甚至是B，但没有“发挥他们的潜力”。这些孩子中的大多数往往在学校遇到最大的问题，或者只在家里遇到做家庭作业的问题。
汤姆·索亚有多动症吗?
在接受ADHD评估的人数中，男孩仍然占多数。但他们的问题行为也可以被视为男性的正常变异的极端。事实上，我开始怀疑，至少在我的社区里，童年是否已经变成了一种疾病。我在想，如果马克·吐温(Mark Twain)笔下的汤姆·索亚(Tom Sawyer)在20世纪90年代末走进我的办公室，在几次拜访之后，他是否也会带着利他林(Ritalin)的处方离开。
利他林的产量增长了740%
我开始对我所目睹的ADHD流行感兴趣，并很快意识到我的经历并不是独一无二的。到目前为止，兴奋剂是治疗多动症的主要药物，而且绝大多数的处方都是为了治疗多动症。从这个意义上说，它们是人口中有多少ADHD被诊断的一个标志。由于兴奋剂是可滥用的，美国缉毒局(DEA)严密监视和控制其在美国的合法生产和分销。DEA的记录显示，1991年至2000年间，哌醋甲酯的年产量增长了74%，或每年生产14吨以上。生产安非他明，其有效成分阿得拉和中枢神经刺激剂另外两种用于治疗多动症的兴奋剂在同一时期增加了25倍。2000年，美国使用了全世界80%的兴奋剂。
大多数工业化国家使用利他林的比率是美国的十分之一。只有加拿大，其人均使用率是我们的一半，与我们使用兴奋剂的方式接近。
许多人欢呼我国利他林使用的增加，认为这只是一种弥补以前诊断不足的疾病的治疗方法。另一些人则对美国确诊患有注意力缺陷多动障碍(ADHD)和使用利他林(Ritalin)的病例空前增加感到震惊。无论是好是坏，利他林的大量使用告诉我们，在21世纪初，我们看待和处理儿童行为和表现问题的方式。
处方模式
这个问题的答案是“利他林是过量用药还是不足用药”，答案是“是”。这取决于你所评估的社区，以及ADHD诊断和利他林使用的临界值。来自DEA数据的利他林使用率(在几项研究中报告，最近由克利夫兰老实人报的在美国，州与州、社区与社区、甚至学校与学校之间的差异很大。
例如，夏威夷一直是全国人均利他林使用量最低的州。夏威夷人通常使用利他林的比例是使用率最高的州的五分之一，这些州往往是东部的州，如弗吉尼亚或中西部的州，如密歇根。利他林的使用有许多“热点”。有记录的最好的是弗吉尼亚州东南角的一个三城群，那里有五分之一的白人男孩在学校里服用利他林(G.Lefever等人，美国公共卫生杂志, 1999年9月)。总的比率可能高于25%，因为许多孩子只在开学前在家服药。缉毒局坚持认为，几乎每个州都有一些高使用率的区域，集中在大学校园或专门评估和治疗多动症的诊所附近。
种族/民族差异
与此同时，在一些地区，利他林几乎完全不被使用，特别是在农村地区(《克利夫兰原商报》以新墨西哥州的一个县为例)和内城。
社会经济差异或获得医疗服务的机会不平等并不是造成诊断和兴奋剂使用率差异的唯一原因。使用利他林和不使用利他林之间有明显的种族差异。非裔美国儿童在多动症/利他林流行病中明显缺席。来自亚裔美国家庭的儿童也失踪了，尽管这两类儿童代表性不足的原因不同。
平均而言，这两个群体都不会像美国白人那样频繁地信任或利用心理健康服务。与美国白人家庭相比，许多亚裔美国家庭只是在孩子成长的早期阶段采取了不同的方式，采用了更严格的标准和技术。许多非裔美国人似乎特别怀疑用神经学上的ADHD标签来解释他们孩子的问题，这可能部分归因于贫穷的学校和社区环境。城市社区的非裔美国人也对他们认为利他林和快克可卡因之间的相似之处感到不安，后者曾在20世纪90年代摧毁了黑人社区。这些观点是由全国有色人种协进会法律辩护基金表达的当时DEA在90年代中期举行了关于解除利他林管制的公开听证会。
事实上，ADHD/利他林的流行似乎主要是中上中产阶级的白人现象。具有讽刺意味的是，这些种族-种族差异的最好例证来自加拿大卫生部，这是一个联邦部门，负责帮助加拿大人保持和改善他们的健康。《加拿大医学杂志》(Canadian Journal of Medicine)的一篇文章和一系列信件讨论了这些数据及其结论。他们调查了不列颠哥伦比亚省的两个大城市的利他林使用率，这两个城市之间只隔着一段很短的渡轮路程。维多利亚州是一个高度同质化的白人中产阶级社区，使用利他林的数量几乎是温哥华的四倍，而温哥华是一个更国际化、拥有多种语言、有大量亚裔血统的城市。所有的家庭都参加了一项国家健康计划，该计划涵盖了对注意力缺陷多动症的访问，因此获得医疗服务并不能解释这种显著差异。
神经因素
神经因素被认为是官方ADHD诊断的基础，但不能解释利他林使用的极端差异。虽然世界上每个国家的所有人口中都有严重冲动和多动的儿童，但他们并不是今天美国接受兴奋剂治疗的大多数。相反，经济、社会和文化因素与ADHD的诊断以及谁服用利他林和谁不服用利他林密切相关。
一个解释
为什么利他林的使用在20世纪90年代有这么大的增长?我提出了一些与ADHD诊断和利他林使用爆炸性增长有关的因素。到20世纪90年代初，我们作为一个社会，接受了这样一种观念，即儿童的不良行为和表现是由大脑紊乱或化学物质失衡造成的。在过去的20年里，美国精神病学发生了180度的转变，从先前的弗洛伊德模式(认为约翰尼的母亲是他所有问题的罪魁祸首)转变为精神疾病的生物学模式(认为约翰尼的大脑和基因是罪魁祸首)。
百忧解连接
抗抑郁药的成功和普及百忧解该理论于20世纪80年代末被引入，巩固了公众想象中的大脑与行为之间的联系。
百忧解使成年人服用药物治疗情感问题更容易被接受，并为儿童使用精神药物利他林铺平了道路。
生活在高压锅文化中
在我看来，推动利他林需求的是“生活失衡”，而不是化学失衡。总的来说，中产阶级的学术水平提高了，孩子们被期望越来越早地达到某些里程碑。三岁的孩子通常应该知道字母表和数字，五岁的孩子应该知道如何阅读，三年级的孩子要学习乘法和除法，等等。这就是中产阶级和中上阶层的孩子们今天所面临的期望。
我们的期望是，每个孩子都至少获得四年的大学学位，以便在市场上竞争，在后技术世界的经济中生存。由于天赋或性情，许多孩子被发现有缺陷，最终服用利他林(Ritalin)。
改变父母的习惯
现在，近80%的母亲外出工作，留下更多的幼儿全天由托儿所照顾，更多的学龄儿童下午独自在家。为了维持自己的经济地位，父母双方都要工作更长时间，这让他们筋疲力尽，当他们终于能见到自己的孩子时，或许还会感到内疚。
目前美国对孩子的管教方式进一步阻碍了父母们的发展。
“政治正确”的育儿实践建议，通过有效地与孩子交谈，可以避免冲突和惩罚。即使是短期的即时惩罚也会损害孩子的自我形象，这对当今的父母来说是一个重大的障碍，因为这种直接的、即时的惩罚是孩子的主要动力，尤其是对有多动症类型的孩子。当然，单凭无效的纪律并不能解释ADHD诊断的激增，但它是谜团的一部分。当孩子的行为持续失控，而惩罚又不是一种选择时，使用药物就变得非常有吸引力。
管理医疗、媒体和制药工业
直到最近几年，班级的平均规模一直在增加，而对普通课堂教师的课程要求也在增加。难怪老师的抱怨往往是导致ADHD评估的催化剂。管理卫生保健只会加剧经济压力，特别是儿科医生和家庭医生的压力，导致评估和治疗的时间减少，利他林"速效疗法"的增加。媒体倾向于夸大ADHD诊断的普遍性(“您的孩子有这种隐藏的疾病吗?”是吗?”)。那些描述利他林干预的力量的证词，掩盖了被归为多动症的无数儿童问题往往需要复杂的疗程和治疗。
制药业的影响是深远的，无论是在确定资助和发表的ADHD研究的种类方面，还是在药物促销方面，首先是向医生(阿得拉)，最近直接面向消费者(Concerta)。
联邦教育残疾法
所有这些因素在20世纪90年代初都已经到位，美国的利他林生产，在整个80年代一直保持稳定，从1991年开始开始腾飞。点燃所有这些社会易燃材料并导致利他林热潮的火花是联邦残疾教育法的改变。1991年，IDEA被修订，将ADHD纳入学校特殊教育服务的覆盖诊断。一旦家长(和老师)得知他们可以在学校为孩子寻求帮助，他们就成群结队地去找医生，寻求ADHD的诊断，并在此过程中给孩子们服用利他林(Ritalin)。
兴奋剂的功效不足为奇
利他林“作品”。六十多年来，各种形式的兴奋剂一直被用于治疗儿童的行为。但是利他林的作用并不是针对多动症的。
利他林可以提高每个人的能力——无论是儿童还是成人，或是多动症患者，或是不能坚持完成枯燥或困难的任务。利他林会降低每个人的冲动从而减少运动机能。低剂量的兴奋剂对“镇静”多动症儿童的作用没有什么矛盾的。高剂量“连线”多动症儿童和正常成年人:除了儿童倾向于不喜欢高剂量的经验，而青少年和成年人可以滥用药物。
结论
我并不反对儿童服用利他林。我反对利他林作为儿童表现和行为问题的首选和唯一的选择。利他林是有效的，但它并不能在道德上替代更好的养育和教育孩子。作为一名医生，我的职责是减轻痛苦。在一个适当的评估和尝试解决问题的家庭和学习尽可能好，如果孩子继续显着挣扎，我会给他开利他林。
但是，作为一名给儿童开药的医生，我的职责也是提醒其他人注意经济、社会和文化因素，这些因素涉及到我们国家的多动症诊断和利他林的使用。如果不报警，就会让我与我认为对孩子及其家庭有害的价值观和因素成为同谋。
利他林(Ritalin)在我国使用量的大幅增长告诉我们，我们应该重新审视我们对孩子们的要求，以及我们提供给他们、他们的家庭和学校的资源。这是一个我们应该注意的信息，不仅对患有多动症的孩子来说利他林而是为了所有美国的孩子。我们应该注意这一点。
最初发表在Healthology.com， 2001年8月20日
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APA的参考
职员H.(2001, 8月20日)。ADHD诊断和治疗中的争议:一个医生的视角，健康的地方。于2021年4月10日从//www.lharmeroult.com/adhd/articles/growing-numbers-of-children-diagnosed-with-adhd检索
