第二章:2.1。-电痉挛治疗的适应症

惊厥疗法已经持续使用了60多年。确立其在特定疾病中的疗效的临床文献是任何医学治疗中最丰富的文献之一(Weiner和Coffey 1988;Mukherjee et al. 1994;Krueger和Sackeim 1995;Sackeim等，1995;艾布拉姆斯1997年)。与其他医学治疗一样，各种证据来源都支持ECT在特定情况下的疗效。雷竞技到底好不好用ECT的适应症已经通过比较ECT与假干预或治疗方案的随机对照试验和比较ECT技术改进的类似试验来确定。ECT的适应症也得到了非受控临床系列报告、病例研究和专家意见调查的支持。

建议使用电痉挛疗法的决定源于对特定患者的风险/收益分析。该分析考虑了患者的诊断和表现疾病的严重程度、患者的治疗史、ECT的预期作用速度和疗效、医疗风险和预期不良副作用，以及替代治疗的可能作用速度、疗效和安全性。

2.2.电痉挛疗法推荐

2.2.1.主要使用。在从业人员中，ECT作为一线或主要治疗或仅在患者对其他干预措施无反应后考虑作为次要治疗的频率存在相当大的差异。ECT是一种主要的精神病学治疗方法，有明确的适应症。它不应该只作为“最后的手段”。这种做法可能剥夺患者的有效治疗，延迟反应和延长痛苦，并可能导致治疗耐药性。在重度抑郁症中，指数发作的长期性是ECT或药物治疗临床结果的少数一致预测因素之一(Hobson 1953;汉密尔顿和怀特1960;Kukopulos等人1977;Dunn and Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Black et al. 1989b, 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). Patients with longer duration of current illness have a reduced probability of responding to antidepressant treatments. The possibility has been raised that exposure to ineffective treatment or to a longer duration of episode actively contributes to treatment resistance (Fava and Davidson 1996; Flint and Rifat 1996).

ECT的可能速度和疗效是影响其作为主要干预的因素。特别是在重度抑郁症和急性躁狂中，ECT开始后不久就会出现实质性的临床改善。患者通常在一两次治疗后表现出明显的改善(Segman et al. 1995;Nobler et al. 1997)。此外，达到最大反应的时间往往比精神药物更快(Sackeim et al. 1995)。除了作用速度外，ECT获得显著临床改善的可能性通常比其他治疗方案更确定。因此，当需要快速或更高概率的反应时，例如当患者病情严重时，或有伤害自己或他人的风险时，应考虑初次使用电痉挛疗法。

一线电痉挛治疗的其他考虑因素包括患者的医疗状况、治疗史和治疗偏好。由于患者的医疗状况，在某些情况下，电痉挛疗法可能比其他治疗更安全(Sackeim 1993,1998;Weiner et al.出版)。这种情况最常见于体弱多病的老年人和怀孕期间(见第6.2节和6.3节)。过去对电痉挛疗法的积极反应，特别是在药物耐药或不耐受的情况下，导致早期考虑电痉挛疗法。有时，患者更愿意接受电痉挛疗法而不是其他治疗方法，但通常情况恰恰相反。在提出治疗建议之前，应讨论患者的偏好并考虑其权重。

一些医生还根据其他因素，包括症状的性质和严重程度，决定是否主要使用ECT。具有精神病特征的严重重度抑郁症、躁狂性谵妄或紧张症是人们一致同意早期依赖ECT治疗的症状(Weiner和Coffey 1988)。雷竞技到底好不好用

2.2.2.二次使用。ECT最常见的应用是在对其他治疗没有反应的患者身上。在药物治疗过程中，缺乏临床反应、不能耐受副作用、精神状况恶化、出现自杀倾向或空虚是考虑使用ECT的原因。

耐药的定义及其在转诊ECT方面的影响一直是大量讨论的主题(Quitkin et al. 1984;Kroessler 1985;Keller et al. 1986;普鲁迪克等，1990;Sackeim et al. 1990a, 1990b;Rush and Thase 1995;Prudic et al. 1996)。目前还没有公认的标准来定义药物耐药性。在实践中，当评估药物治疗的充分性时，精神科医生依赖于诸如所使用的药物类型、剂量、血液水平、治疗持续时间、对药物方案的依从性、不良反应、治疗反应的性质和程度以及临床症状的类型和严重程度等因素(Prudic et al. 1996)。例如，精神病性抑郁症患者不应被视为药物无应答者，除非已尝试将抗精神病药物与抗抑郁药物联合进行试验(Spiker et al. 1985; Nelson et al. 1986; Chan et al. 1987). Regardless of diagnosis, patients who have not responded to psychotherapy alone should not be considered treatment resistant in the context of referral for ECT.

一般来说，重度抑郁症患者对一种或多种抗抑郁药物试验没有反应并不排除对ECT有良好反应(Avery和Lubrano 1979;Paul et al. 1981;Magni等，1988;Prudic et al. 1996)。事实上，与其他治疗方案相比，耐药抑郁症患者对ECT的反应概率可能是有利的。然而，这并不是说药物耐药性不能预测ECT的临床结果。在指数发作期间，与接受ECT治疗但未接受适当药物试验的患者相比，对一种或多种适当抗抑郁药物试验无反应的患者对ECT的反应概率较低(Prudic等人，1999,1996;shapiro et al. 1996)。此外，耐药患者可能需要特别密集的ECT治疗来实现症状的改善。因此，大部分未能从ECT中获益的患者也可能是接受过适当药物治疗但未从中受益的患者。 The relationship between medication resistance and ECT outcome may be stronger for tricyclic antidepressants (TCAs) than for selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) (Prudic et al. 1996).

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2.3.主要诊断指征

2.3.1.对重度抑郁症的疗效。从20世纪40年代的公开试验开始(Kalinowsky和Hoch 1946, 1961;Sargant and Slater 1954);20世纪60年代ECT/药物治疗的比较试验(Greenblatt et al. 1964;医学研究理事会1965年);20世纪50年代和最近的英国研究(Freeman et al. 1978;兰伯恩和吉尔1978;约翰斯通等人1980年;西1981; Brandon et al. 1984; Gregory, et al. 1985; see Sackeim 1989 for a review); and the recent studies contrasting variations in ECT technique (Weiner et al. 1986a, 1986b; Sackeim et al. 1987a; Scott et al. 1992; Letemendia et al. 1991; Sackeim et al. 1993).

虽然ECT最初是作为一种精神分裂症的治疗方法引入的，但很快就发现它对情绪障碍患者特别有效，无论是治疗抑郁还是躁狂状态。在20世纪40年代和50年代，电痉挛疗法是治疗情绪障碍的主要手段，通常报道的反应率在80-90%之间(Kalinowsky和Hoch 1946;Sargant和Slater 1954)。美国精神病学协会(1978年)、芬克(1979年)、Kiloh等人(1988年)、Mukherjee等人(1994年)和艾布拉姆斯(1997a)总结了这些早期的、主要是印象主义的研究结果。

Post(1972)认为，在电痉挛疗法引入之前，老年抑郁症患者往往表现为慢性病程，或死于精神病院的并发疾病。许多研究对比了接受不充分或不接受生物治疗的抑郁症患者与接受ECT治疗的患者的临床结果。虽然这些研究都没有采用前瞻性的随机分配设计，但研究结果是一致的。ECT可降低慢性和发病率，降低死亡率(Avery and Winokur 1976;Babigian和Guttmacher 1984;Wesner和Winokur 1989;Philibert et al. 1995)。在大部分研究中，ECT的优势在老年患者中尤为明显。例如，Philibert等人(1995)在最近一项对接受ECT或药物治疗的老年抑郁症患者的回顾性比较中发现，在长期随访中，药物治疗组的死亡率和显著的抑郁症状更高。

随着TCAs和单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)的引入，在抑郁症患者中进行了随机分配试验，其中ECT被用作确定药物疗效的“金标准”。其中三项研究涉及随机分配和盲级，每项研究都发现ECT优于tca和安慰剂(Greenblatt et al. 1964;1965年医学研究委员会;Gangadhar et al. 1982)。其他研究也报告ECT与TCA一样或更有效(Bruce et al. 1960;Kristiansen 1961;诺里斯和克兰西1961年:罗宾和哈里斯1962年;斯坦利和弗莱明1962;Fahy et al. 1963);Hutchinson和Smedberg 1963; Wilson et al. 1963; McDonald et al. 1966; Davidson et al. 1978) or MAOIs (King 1959; Kilo et al. 1960; Stanley and Fleming 1962): Hutchinson and Smedberg 1963; Davidson et al. 1978). Janicak et al. (1985), in a meta-analysis of this work, reported that the average response rate to ECT was 20% higher when compared to TCAs and 45% higher than MAOIs.

应该指出的是，适当的药物治疗标准在过去几十年中已经发生了变化(Quitkin 1985;Sackeim et al. 1990a)，根据目前的标准，这些早期比较试验中很少在剂量和/或持续时间方面使用积极的药物治疗(Rifkin 1988)。此外，这些研究通常集中于在指数发作期间接受第一次生物治疗的抑郁症患者。最近，在一项小型研究中，Dinan和Barry(1989)将对TCA单一疗法无反应的患者随机分为ECT治疗或TCA和碳酸锂联合治疗。ECT组和药物治疗组疗效相当，但TCA/锂离子联合治疗可能在反应速度方面有优势。

没有研究比较ECT与新的抗抑郁药物的疗效，包括SSRIs或药物如安非他酮，米氮平，奈法扎酮，或文拉法辛。然而，没有任何试验发现抗抑郁药物疗法比电痉挛疗法更有效。在接受ECT作为一线治疗的患者中，或在指数发作期间由于不耐受而接受了不充分的药物治疗的患者中，应答率继续报告在90%的范围内(Prudic et al. 1990,1996)。在对一种或多种充分的抗抑郁药物试验没有反应的患者中，反应率仍然很高，在50-60%的范围内。

抗抑郁药物达到完全症状改善的时间通常估计为4至6周(Quitkin et al. 1984,1996)。在老年患者中，这种延迟到反应的时间可能更长(Salzman et al. 1995)。相比之下，重度抑郁症的平均ECT疗程包括8-9次治疗(Sackeim et al. 1993;Prudic et al. 1996)。因此，当ECT每周进行三次治疗时，症状的全面改善通常比药物治疗更快(Sackeim et al. 1995;Nobler et al. 1997)。

ECT是一种高度结构化的治疗方法，涉及一个复杂的、反复实施的过程，伴随着对治疗成功的高期望。这种情况可雷竞技到底好不好用能会增强安慰剂效应。考虑到这一点，20世纪70年代末和80年代在英国进行了一组双盲、随机分配试验，将“真正的”电痉挛疗法与“虚假的”电痉挛疗法(重复单独麻醉)进行了对比。除了一个例外(Lambourn和Gill 1978)，真正的电痉挛疗法一直被发现比虚假治疗更有效(Freeman等人1978;约翰斯通等人1980年;西1981;布兰登等人1984;格雷戈里等人1985;参见Sackeim 1989年的评论)。这项例外的研究(Lambourn和Gill 1978)使用了一种真正的ECT，涉及低刺激强度和右侧单侧电极放置，目前已知这种方法无效(Sackeim等人1987a, 1993)。 Overall, the real vs. sham ECT studies demonstrated that the passage of an electrical stimulus and/or the elicitation of a generalized seizure were necessary for ECT to exert antidepressant effects. Following the randomized acute treatment period, the patients who participated in these studies were free to receive other forms of acute or continuation treatment, including ECT. Consequently, information regarding the duration of symptomatic improvement with real versus sham treatment could not be obtained in this research.

最后，在治疗重度抑郁症方面，已经有大量的研究对比了ECT技术的变化，控制因素如刺激波形、电极放置和刺激剂量。一个重要的实际观察发现，无论使用正弦波刺激还是短脉冲刺激，ECT的疗效都是相同的，但正弦波刺激会导致更严重的认知障碍(Carney et. al. 1976;Weiner et al. 1986a;Scott et al. 1992)。在确定ECT的疗效时，更为关键的是ECT的临床结果依赖于电极的放置和刺激剂量(Sackeim等，1987a)。1993)。这些因素会显著影响治疗的疗效，有效率从17%到70%不等。这项工作超越了假对照研究，因为ECT在疗效上有显著差异的形式都涉及电刺激和全身癫痫的产生。因此，电痉挛治疗的技术因素会强烈影响疗效。

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预测反应。ECT是一种有效的抗抑郁药，适用于所有类型的重度抑郁症。尽管如此，仍有许多尝试来确定特定的抑郁症患者亚群或抑郁症的特定临床特征是否对ECT的治疗效果具有预后价值。

在20世纪50年代和60年代，一系列研究表明，基于ect前的症状学和病史，预测抑郁症患者的临床结果具有令人印象深刻的能力(Hobson 1953;汉密尔顿和怀特1960;增加1963;卡尼等，1965;遗传学家1967;参见Nobler & Sackeim 1996和Abrams 1997a的评论)。这部作品现在很大程度上具有历史意义(Hamilton 1986)。虽然早期研究强调了植物性或忧郁性特征作为ECT阳性结果的预后的重要性，但最近仅限于重度抑郁症患者的研究表明，内源性或忧郁性分型几乎没有预测价值(Abrams et al. 1973;Coryell and Zimmerman 1984;齐默尔曼等人1985,1986; Prudic et al. 1989; Abrams and Vedak 1991; Black et al. 1986; Sackeim and Rush 1996). It is likely that the early positive associations were due to the inclusion of patients with "neurotic depression" or dysthymia in the sampling. Similarly, the distinction between unipolar and bipolar depressive illness has generally been found to be unrelated to therapeutic outcome (Abrams and Taylor 1974; Perris and d'Elia 1966; Black et al. 1986, 1993; Zorumski et al. 1986; Aronson et al. 1988).

在最近的研究中，一些临床特征与ECT治疗结果相关。大多数研究检查了精神病性抑郁症和非精神病性抑郁症之间的区别，发现精神病亚型的反应率更高(Hobson 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamilton and White 1960;曼德尔等人1977;Avery and Lubrano 1979年:临床研究中心1984年;Kroessler 1985;Lykouras等人，1986;潘德等，1990;Buchan等，1992;另见Parker et al. 1992: Sobin et al. 1996)。考虑到精神病性或妄想性抑郁症患者对抗抑郁药或抗精神病药物单药治疗的低反应率，这一点尤其值得注意(Spiker et al. 1985; Chan et al. 1987; Parker et al. 1992). To be effective, a pharmacological trial in psychotic depression should involve combination treatment with an antidepressant and an antipsychotic medication (Nelson et al. 1986; Parker et al. 1992; Rothschild et al. 1993; Wolfersdorf et al. 1995). However, relatively few patients referred for ECT with psychotic depression are administered such combination treatment in sufficient dosage and duration to be considered adequate (Mulsant et al. 1997). Multiple factors may be contributory. Many patients cannot tolerate the dosage of antipsychotic medications generally viewed as necessary for an adequate medication trial in this subtype (Spiker et al. 1985 Nelson et al. 1986). Patients with psychotic depression commonly have severe symptomatology, and are at increased risk for suicide (Roose et al. 1983). The rapid onset and high probability of improvement with ECT makes this treatment of particular value for these patients.

一些研究还指出，与药物治疗一样，当前发作持续时间较长的患者对ECT的反应不太可能(Hobson 195 Hamilton and White 1960;Kukopulos等人1977;Dunn and Quinlan 1978;Magni等，1988;布莱克等，1989b。1993;金德勒等，1991;Prudic et al. 1996)。如前所述，患者的治疗史可以为ECT结果提供一个有用的预测指标，在一次或多次药物试验中失败的患者，ECT反应率显著降低(Prudic et al. 1990,1996)。在大多数相关研究中，患者年龄与ECT结果相关(Gold and Chiarello 1944; Roberts 1959a, 1959b; Greenblatt et al. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folstein et al. 1973; Stromgren 1973; Coryell and Zimmerman 1984: Black et al. 1993). Older patients are more likely to show marked benefit compared to younger patients (see Sackeim 1993, 1998 for reviews). Gender, race and socioeconomic status do not predict ECT outcome.

紧张症或紧张症症状的存在可能是一个特别有利的预后迹象。紧张症发生在患有严重情感障碍的患者身上(Abrams and Taylor 1976;泰勒和艾布拉姆斯1977)，现在在DSM-IV中被认为是重度抑郁或躁狂发作的指示符(APA 1994)。紧张症也可能是一些严重医学疾病的结果(Breakey和Kala 1977;O'Toole and Dyck 1977;Hafeiz 1987)，以及精神分裂症患者。临床文献表明，无论诊断如何，ECT对治疗紧张性症状有效，包括更恶性的“致命紧张性”(Mann et al. 1986,1990;Geretsegger和Rochawanski 1987;Rohland等人，1993;Bush et al. 1996)。

发生在先前存在精神或医学障碍的个体中的重度抑郁症被称为“继发性抑郁症”。未经控制的研究表明，继发性抑郁症患者对包括ECT在内的躯体治疗的反应不如原发性抑郁症患者(Bibb和Guze 1972;Coryell et al. 1985;Zorumski等，1986;Black et al. 1988, 1993)。重度抑郁症和共病性人格障碍患者可能会降低ECT反应的概率(Zimmerman et al. 1986;Black et al. 1988)。然而，ECT的结果有足够的可变性，每个继发性抑郁症的病例都必须根据其本身的情况来考虑。例如，中风后抑郁症患者(Murray et al. 1986;房子1987; Allman and Hawton 1987; deQuardo and Tandon 1988, Gustafson et al. 1995) are believed to have a relatively good prognosis with ECT. Patients with major depression superimposed on a personality disorder (e.g. Borderline Personality Disorder) should not be denied ECT out of hand.

不良心境作为唯一的临床诊断，很少用ECT治疗。然而，重性抑郁发作前的心境恶劣史是常见的，并且似乎对ECT结果没有预测价值。事实上，最近的证据表明，在重度抑郁症合并心境不良基线的患者(即“双重抑郁症”)和无心境不良史的重度抑郁症患者(Prudic et al. 1993)中，ECT后的残余svmtomology的程度是相同的。

患者特征，如精神病、药物耐药和发作持续时间，仅与ECT结果有统计学相关性。这些信息可以在ECT的整体风险/收益分析中加以考虑。例如，一名患有非精神病性慢性重度抑郁症的患者，如果多次强有力的药物试验都未能奏效，那么他对ECT的反应可能比其他患者要小。尽管如此，替代治疗的反应概率可能更低，使用电痉挛疗法是合理的。

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2.3.2.躁狂。狂躁症是一种综合征，当充分表现出来时，由于疲惫、兴奋和暴力，可能会危及生命。早期病例文献首次表明ECT对躁狂症快速有效(Smith et al. 1943;Impastato和Almansi 1943;Kino和Thorpe 1946)。一系列回顾性研究包括自然病例系列或ECT与碳酸锂或氯丙嗪治疗结果的比较(McCabe 1976;麦凯布和诺里斯1977;托马斯和雷迪1982年;布莱克等人，1986; Alexander et al. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee and Debsikdar 1992). This literature supported the efficacy of ECT in acute mania, and suggested equivalent or superior antimanic properties relative to lithium and chlorpromazine (see Mukherjee et al. 1994 for a review). There have been three prospective comparative studies of clinical outcome of ECT in acute mania. One study primarily compared ECT with lithium treatment (Small et al. 1988), another study compared ECT with combined treatment with lithium and haloperidol (Mukherjee et al. 1988. 1994), and in patients receiving neuroleptic treatment, one study compared real and sham ECT (Sikdar et al. 1994). While each of the prospective studies had small samples, the findings supported the conclusion that ECT was efficacious in acute mania, and likely resulted in superior short-term outcome than the comparison pharmacological conditions. In a review of the English language literature, Mukherjee et al. (1994) reported that ECT was associated with remission or marked clinical improvement in 80% of 589 patients with acute mania.

然而，由于锂和抗惊厥和抗精神病药物的可用性，ECT通常被保留给对适当的药物治疗没有反应的急性躁狂患者。来自回顾性和前瞻性研究的证据表明，大量耐药躁狂症患者受益于ECT (McCabe 1976;布莱克等人，1986;Mukherjee et al. 1988)。例如，其中一项前瞻性研究要求患者在随机分组接受ECT或强化药物治疗之前未能通过足够的锂和/或抗精神病药物试验。与锂盐和氟哌啶醇联合治疗相比，ECT的临床效果更好(Mukherjee et al. 1989)。尽管如此，有证据表明，与重度抑郁症一样，药物耐药性预示着急性狂躁患者对ECT的反应较差(Mukherjee et al. 1994)。虽然大多数耐药急性躁狂患者对ECT有反应，但其反应率低于将ECT作为一线治疗的患者。

罕见的躁狂性谵妄综合征是使用ECT的主要指征，因为它迅速有效，安全边际高(Constant 1972;Heshe和Roeder 1975;Kramp和Bolwig 1981)。此外，快速循环的躁狂患者可能对药物特别无反应，ECT可能是一种有效的替代治疗方法(Berman和Wolpert 1987;Mosolov和Moshchevitin 1990;Vanelle et al. 1994)。

除了药物耐药外，很少有人尝试检查急性躁狂ECT反应的预测临床特征。一项研究表明，愤怒、易怒和多疑的症状与ECT效果较差有关。在preECT基线时，躁狂的总体严重程度和抑郁程度(混合状态)与ECT反应无关(Schnur et al. 1992)。在这方面，急性躁狂症患者ECT反应的预测临床特征和锂反应之间可能存在一些重叠(Goodwin和Jamison 1990)。

2.3.3.精神分裂症。抽搐疗法被引入作为精神分裂症的治疗(Fink 1979)。在它的早期使用中，ECT对情绪障碍的疗效明显优于精神分裂症。有效抗精神病药物的引入显著减少了精神分裂症患者ECT的使用。然而，ECT仍然是一种重要的治疗方式，特别是对药物治疗无效的精神分裂症患者(Fink和Sackeim 1996)。在美国，精神分裂症和相关疾病(精神分裂症样和分裂情感性障碍)构成了ECT的第二大常见诊断指征(T雷竞技到底好不好用hompson and Blaine 1987;Thompson et al. 1994)。

最早关于ECT对精神分裂症患者疗效的报道主要包括未控制的病例系列(Guttmann et al. 1939;罗斯和马尔茨伯格1939;Zeifert 1941;Kalinowsky 1943;卡利诺夫斯基和沃辛1943年;Danziger和Kindwall 1946;基诺和索普1946;肯尼迪和安赫尔1948;米勒等人，1953年)，历史比较(埃里森和汉密尔顿1949;戈特利布和休斯顿1951年; Currier et al. 1952; Bond 1954) and comparisons of ECT with milieu therapy or psychotherapy (Goldfarb and Kieve 1945; McKinnon 1948; Palmer et al. 1951; Wolff 1955; Rachlin et al. 1956). These early reports lacked operational criteria for diagnosis and it is likely that the samples included mood-disorder patients, given the overinclusiveness of the diagnosis of schizophrenia in that era (Kendell 1971; Pope and Lipinski, 1978). Often, patient samples and outcome criteria were poorly characterized. Nonetheless, the early reports were enthusiastic regarding the efficacy of ECT, noting that a large proportion of patients with schizophrenia, typically on the order of 75%, showed remission or marked improvement (see Salzman, 1980; Small, 1985; Krueger and Sackeim 1995 for reviews). In this early work, it was also noted that ECT was considerably less effective in schizophrenic patients with insidious onset and long duration of illness (Cheney and Drewry, 1938: Ross and Malzberg 1939; Zeifert 1941; Chafetz 1943; Kalinowsky 1943; Lowinger and Huddleson 1945; Danziger and Kindwall 1946; Shoor and Adams 1950; Herzberg 1954). It was also suggested that schizophrenic patients commonly required particularly long courses of ECT to achieve full benefit (Kalinowsky, 1943; Baker et al. 1960a).

有七项试验使用了“真实vs.假ECT”设计来检查精神分裂症患者的疗效(Miller et al. 1953;Ulett等人，1954,1956;布里尔等。1957,1959a, 1959b, 1959c;希思等，1964;Taylor and Fleminger 1980;布兰登等人1985;亚伯拉罕和库哈拉1987;参见Krueger和Sackeim 1995年的评论)。1980年之前的研究未能证明真正ECT相对于虚假治疗的治疗优势(Miller et al. 1953;布里尔等1959a, 1959b, 1959c; Health et al. 1964). In contrast, the three more recent studies all found a substantial advantage for real ECT in short-term therapeutic outcome (Taylor and Fleminger 1980; Brandon et al. 1985; Abraham and Kulhara 1987). The factors that likely account for this discrepancy are the chronicity of the patients studied and the use of concomitant antipsychotic medication (Krueger and Sackeim 1995). The early studies focused mainly on patients with a chronic, unremitting course, while patients with acute exacerbations were more common in recent studies. All of the recent studies involved use of antipsychotic medications in both the real ECT and sham groups. As discussed below, there is evidence that the combination of ECT and antipsychotic medication is more effective in schizophrenia than either treatment alone.

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在各种回顾性研究中比较了ECT或抗精神病药物单药治疗的效用(DeWet 1957;Borowitz 1959;艾尔斯1960;Rohde和Sargant 1961)和前瞻性(Baker等人，1958,1960b;Langsley等，1959;王1960;雷1962;所在1964;1965年5月和图马;1968年5月;May et al. 1976,1981; Bagadia et al. 1970; Murrillo and Exner 1973a, 1973b; Exner and Murrillo 1973, 1977; Bagadia et al. 1983) studies of patients with schizophrenia. In general, short-term clinical outcome in schizophrenia with antipsychotic medication was found to be equivalent or superior to that of ECT, although there were exceptions.

(Murrillo和Exner 1973a)。然而，该文献的一个一致主题是，与药物治疗组相比，接受ECT治疗的精神分裂症患者具有更好的长期预后(Baker等，1958;艾尔斯1960;May et al. 1976,1981;Exner和Murrillo 1977)。这项研究是在持续和维持治疗的重要性不被重视的时代进行的，没有一项研究控制精神分裂症发作解决后接受的治疗。尽管如此，电痉挛疗法对精神分裂症有长期有益影响的可能性值得关注。

多种前瞻性研究比较了ECT和抗精神病药物联合治疗与ECT或抗精神病药物单一治疗的疗效(Ray 1962;所在1964;史密斯等人，1967;Janakiramaiah等人1982年;斯莫尔等人1982年;昂格瓦里和Petho 1982;亚伯拉罕和库哈拉1987;Das et al. 1991)。这些研究中相对较少涉及随机分配和盲结果评估。尽管如此，在单独进行电痉挛疗法与电痉挛疗法联合抗精神病药物治疗的三项研究中，每一项研究都有证据表明联合治疗更有效(Ray 1962; Childers 1964; Small et al. 1982). With the exception of Janakiramaiah et al (1982), all studies that compared the combination treatment with antipsychotic medication monotherapy found the combination treatment to be more effective (Ray 1962; Childers, 1964: Smith et al. 1967; Small et al. 1982: Ungvari and Petho 1982; Abraham and Kulhara 1987; Das et al. 1991). This pattern held despite the dosage of the antipsychotic medication often being lower when combined with ECT. The few findings on the persistence of benefit suggested that there was a reduced rate of relapse in patients who had received the combination of ECT and antipsychotic medication as acute phase treatment. A new study has also found that combination ECT and antipsychotic medication is more effective as a continuation therapy than either treatment alone in patients with medication-resistant schizophrenia who respond to the combination treatment in the acute phase (Chanpattana et al. in press). These results support the recommendation that in the treatment of patients with schizophrenia and possibly other psychotic conditions the combination of ECT and antipsychotic medication may be preferable to the use of ECT alone.

在目前的实践中，ECT很少作为精神分裂症患者的一线治疗方法。最常见的是，ECT只适用于抗精神病药物治疗失败的精神分裂症患者。因此，ECT对耐药精神分裂症患者的疗效是关键的临床问题。

目前还没有一项前瞻性、盲法研究，将耐药精神分裂症患者随机分为抗精神病药物持续治疗组或电痉挛治疗组(单独或联合抗精神病药物)。关于这个问题的信息来自自然主义案例系列(Childers and Therrien 1961;拉赫曼1968;刘易斯1982年;弗里德1986;Gujavarty等人，1987;Konig and glatt - gotz 1990;米尔斯坦等，1990;Sajatovi和Meltzer 1993;Chanpattana等人出版)。 This work suggests that a substantial number of patients with medication-resistant schizophrenia benefit when treated with combination ECT and antipsychotic medication. The safe and effective use of ECT has been reported when it has been administered in combination with traditional antipsychotic medications (Friedel 1986; Gujavarty et al. 1987; Sajatovi and Meltzer 1993) or those with atypical properties, particularly clozapine (Masiar and Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landy 1991; Safferman and Munne 1992; Frankenburg et al. 1992; Cardwell and Nakai, 1995; Farah et al. 1995; Benatov et al. 1996). While some practitioners have been concerned that clozapine may increase the likelihood of prolonged or tardive seizures when combined with ECT (Bloch et al. 1996), such adverse events appear to be rare.

预测反应。自最早的研究以来，与精神分裂症患者ECT治疗结果最密切相关的临床特征是病程。急性症状发作的患者(即精神病性发作)和病程较短的患者比症状持续、不间断的患者更有可能从ECT获益(Cheney & Drewry 1938;罗斯和马尔茨伯格1939;Zeifert 1941;Kalinowsky 1943;Lowinger和Huddelson, 1945;Danziger和Kindwall 1946;赫兹伯格1954;Landmark等，1987; Dodwell and Goldberg 1989). Less consistently, preoccupation with delusions and hallucinations (Landmark et al. 1987), fewer schizoid and paranoid premorbid personality traits (Wittman 1941; Dodwell and Goldberg 1989), and the presence of catatonic symptoms (Kalinowsky and Worthing 19431; Hamilton and Wall 1948; Ellison and Hamilton 1949; Wells, 1973; Pataki et al. 1992) have been linked to positive therapeutic effects. In general, the features that have been associated with the clinical outcome of ECT in patients with schizophrenia overlap substantially with features that predict outcome with pharmacotherapy (Leff and Wing 1971; World Health Organization 1979; Watt et al. 1983). While patients with unremitting, chronic schizophrenia are the least likely to respond, it has also been argued that such patients should not be denied a trial of ECT (Fink and Sackeim 1996). The probability of significant improvement with ECT may be low in such patients, but alternative therapeutic options may be even more limited, and a small minority of patients with chronic schizophrenia may show dramatic improvement following ECT.

ECT也可用于治疗分裂情感性或精神分裂症样障碍患者(Tsuang, et al. 1979;Pope et al. 1980;Ries等，1981;Black et al. 1987c)。分裂情感性障碍患者的困惑或困惑的存在可能预示着积极的临床结果(Perris 1974;demsy等，1975;Dodwell and Goldberg 1989)。许多医生认为精神分裂症患者的情感性症状的表现预示着积极的临床结果。然而，支持这一观点的证据并不一致(Folstein et al. 1973;Wells 1973, Dodwell和Goldberg 1989)。

2.4.其他诊断指征

电痉挛疗法已成功应用于其他一些情况，尽管近年来这种应用很少(美国精神病学协会1977,19雷竞技到底好不好用90,Thompson等，1994)。大多数这种用法都是作为病例材料报道的，通常只反映在其他治疗方案已经用尽或当患者出现危及生命的症状时才使用ECT。由于缺乏对照研究，在任何情况下，考虑到低使用率很难进行，任何此类ECT转诊都应在临床记录中得到充分证实。由在特定病症管理方面有经验的个人进行精神病学或医学咨询可能是评估过程的一个有用组成部分。

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2.4.1.精神疾病。除了上述讨论的主要诊断指征外，ECT治疗其他精神疾病的疗效证据有限。如前所述，ECT的主要诊断指征可能与其他疾病共存，当有其他指征时，例如，患有焦虑症的患者出现重度抑郁发作时，不应因为存在次要诊断而劝阻从业者推荐ECT。雷竞技到底好不好用然而，没有证据表明ECT对II轴疾病或大多数其他I轴疾病患者的有益作用，这些患者不具备ECT的主要诊断指征之一。尽管在某些选择性条件下有良好结果的病例报告，但有效性的证据有限。雷竞技到底好不好用例如，一些耐药性强迫症患者可能在ECT治疗后表现出改善(Gruber 1971;杜布瓦1984;梅尔曼和戈尔曼1984;Janike等人，1987; Khanna et al. 1988; Maletzky et al. 1994). However, there have been no controlled studies in this disorder, and the longevity of the beneficial effect is uncertain.

2.4.2.由医疗条件引起的精神障碍。雷竞技到底好不好用继发于医学和神经障碍的严重情感性和精神疾病，以及某些类型的谵妄雷竞技到底好不好用，可能对电痉挛疗法有反应。在这种情况下使用电痉挛疗法是罕见的，应保留给对雷竞技到底好不好用更标准的治疗有抵抗力或不耐受的患者，或需要紧急反应的患者。在ECT之前，应注意评估医学障碍的潜在病因。据报道，ECT在酒精性谵妄等情况下有益，这在很大程度上具有历史意义(Dudley和Williams 1972;雷竞技到底好不好用Kramp和Bolwig 1981)，苯环利定继发毒性谵妄(PCP) (Rosen等，1984;Dinwiddie et al. 1988)，以及肠热引起的精神综合征(Breakey and Kala 1977;O'Toole and Dyck 1977;Hafeiz 1987)、头部损伤(Kant et al. 1995)和其他原因(Stromgren 1997)。 ECT has been effective in mental syndromes secondary to lupus erythematosus (Guze 1967; Allen and Pitts 1978; Douglas and Schwartz 1982; Mac and Pardo 1983). Catatonia may-be secondary to a variety of medical conditions and is usually responsive to ECT (Fricchione et al. 1990; Rummans and Bassingthwaighte 1991; Bush et al. 1996).

在评估潜在的继发性精神综合征时，认识到认知障碍可能是重度抑郁症的一种表现是很重要的。事实上，许多重度抑郁症患者都有认知缺陷(Sackeim和Steif 1988)。有一组患有严重认知障碍的患者通过治疗重度抑郁症得到了解决。这种情况被称为“假性痴呆”(Caine, 1981)。有时，认知障碍可能严重到足以掩盖情感性症状的存在。当这类患者接受ECT治疗时，康复通常是戏剧性的(Allen 1982;McAllister和Price 1982: Grunhaus等人1983:Burke等人1985:Bulbena和Berrios 1986;O'Shea等，1987;芬克1989)。然而，应该注意的是，存在预先存在的神经损伤或障碍会增加ect诱发谵妄和更严重和持久的遗忘效应的风险(Figiel et al. 1990; Krystal and Coffey, 1997). Furthermore, among patients with major depression without known neurological disease, the extent of preECT cognitive impairment also appears to predict the severity of amnesia at follow-up. Thus, while patients with baseline impairment thought to be secondary to the depressive episode may show improved global cognitive function at follow-up, they may also be subject to greater retrograde amnesia (Sobin et al. 1995).

2.4.3.医疗疾病。与ECT相关的生理效应可能导致某些医学疾病的治疗获益，独立于抗抑郁、抗躁和抗精神病药物。因为对这些疾病通常有有效的替代疗法。电痉挛疗法应该留作次要治疗。

目前在帕金森病患者中使用电痉挛疗法已有相当多的经验(见Rasmussen和Abrams 1991;Kellner等人，1994年评论)。独立于对精神症状的影响，ECT通常会导致运动功能的普遍改善(Lebensohn和Jenkins 1975;Dysken等，1976;Ananth等，1979;Atre-Vaidya和Jampala 1988;罗斯等，1988;杆1991分;Jeanneau, 1993;Pridmore和Pollard 1996)。 Patients with the "on-off" phenomenon, in particular, may show considerable improvement (Balldin et al. 1980 198 1; Ward et al. 1980; Andersen et al. 1987). However, the beneficial effects of ECT on the motor symptoms of Parkinson's disease are highly variable in duration. Particularly in patients who are resistant or intolerant to standard pharmacotherapy, there is preliminary evidence that continuation or maintenance ECT may be helpful in prolonging the therapeutic effects (Pridmore and Pollard 1996).

抗精神病药物恶性综合征(NMS)是一种经ECT治疗后可反复改善的疾病(Pearlman 1986;赫尔姆勒和奥彭1986;Pope等人1986-1 Kellam 1987;阿多尼齐奥和苏斯曼1987;凯西1987;Hermesh et al. 1987;韦纳和科菲1987;Davis et al. 1991)。ECT通常在这类患者达到自主神经稳定后才考虑使用，如果不停止使用抗精神病药物，则不应使用。由于NMS的表现限制了治疗精神疾病的药物选择，ECT可能具有对NMS和精神疾病的表现都有效的优势。

ECT具有显著的抗惊厥特性(Sackeim et al. 1983;Post et al. 1986)，自20世纪40年代以来，其在癫痫患者中作为抗惊厥药物的使用已被报道(Kalinowsky and Kennedy 1943;卡普兰，1945,1946;Sackeim et al. 1983;Schnur et al. 1989)。ECT可能对顽固性癫痫或癫痫持续状态对药物治疗无反应的患者有价值(Dubovsky 1986;Hsiao et al. 1987;Griesener等，1997;Krystal和Coffey 1997)。

建议

2.1.一般的声明

ECT的转诊是基于多种因素的组合，包括患者的诊断、症状的类型和严重程度、治疗史、ECT和替代治疗方案的预期风险和收益的考虑，以及患者的偏好。没有任何诊断会自动导致ECT治疗。在大多数情况下，电痉挛疗法是在精神药物治疗失败后使用的(见章节2.2.2)，尽管存在将电痉挛疗法作为一线治疗的具体标准(见章节2.2.1)。

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2.2.什么时候应该进行电痉挛治疗?

2.2.1.ECT的主要用途

在精神药物试验前可能使用电痉挛疗法的情况包括但不限于以下任何一种:

A)由于精神或医疗状况的严重程度而需要迅速、明确的反应

b)其他治疗的风险大于电痉挛疗法的风险

c)既往一次或多次疾病发作中药物反应不良或ECT反应良好的病史

D)病人偏好

2.2.2.ECT的二次使用

在其他情况下，在转诊ECT之前应该考虑进行替代疗法的试验。后续ECT的转诊应基于以下至少一项:

A)治疗耐药性(考虑药物选择、剂量、试验时间和依从性等问题)

b)药物治疗的不耐受或不良反应，ECT被认为不太可能或不太严重

C)病人精神或医疗状况恶化，需要迅速、明确的反应

2.3.主要诊断指征

有令人信服的数据支持ECT疗效或在该领域存在支持这种使用的强烈共识的诊断:

2.3.1.重度抑郁症

a) ECT是对所有亚型的单相重性抑郁症的有效治疗，包括单次发作的重性抑郁症(296.2x)和复发的重性抑郁症(296.3x)(美国精神病学协会1994)。

b) ECT是治疗所有亚型双相重度抑郁症(包括双相情感障碍)的有效方法;抑郁(296.5倍);双相情感障碍混合(296.6x);以及没有特别说明的躁郁症(296.70)。

2.3.2.躁狂

ECT是一种有效治疗躁狂的所有亚型，包括双相情感障碍，躁狂(296.4x);双相情感障碍，混合型(296.6x)，以及双相情感障碍，未另行指定(296.70)。

2.3.3.精神分裂症及相关疾病

a) ECT是一种有效的治疗精神分裂症患者在以下任何情况下的精神恶化:

1)发病时间较短

2)当前发作的精神病症状突然发作或最近发作

3)紧张症(295.2倍)或

4) ECT有良好反应史

b) ECT对相关精神障碍有效，尤其是精神分裂症样障碍(295.40)和分裂情感性障碍(295.70)。当临床特征与其他主要诊断指征相似时，ECT也可用于未另行指明的精神障碍患者(298-90)。

2.4.其他诊断指征

还有其他一些诊断，ECT的疗效数据只是提示性的，或者在该领域存在支持其使用的部分共识。在这种情况下，只有在考虑将标准治疗方案作为主要干预措施后，才应推荐电痉挛疗法。然而，这种疾病的存在不应该阻止ECT治疗同时有主要诊断指征的患者。

2.4.1.精神疾病

尽管电痉挛疗法有时有助于治疗上述精神疾病以外的精神疾病(主要诊断指征，第2.3节)，但这种使用没有充分的证据，应在逐案的临床记录中仔细证明。

2.4.2.由医疗条件引起的精神疾病雷竞技到底好不好用

ECT可以有效地治疗表现出与初级精神病学诊断相似症状的严重继发性情感性和精神病性疾病，包括紧张性状态。雷竞技到底好不好用

有一些证据表明ECT可能有效治疗各种病因的谵妄，包括毒性和代谢性谵妄。

2.4.3.医学疾病

ECT的神经生物学效应可能对少数医学疾病有益。

这些条件包雷竞技到底好不好用括:

a)帕金森病(特别是“分分合合”现象b)抗精神病药物恶性综合征

C)难治性癫痫发作

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