第五章。的不利影响

5.1.并发症

ECT的不良反应。医疗并发症，全身副作用，治疗性躁狂，客观认知副作用，主观不良反应。由于医疗死亡率研究固有的方法问题，如死因不确定、将死亡与电痉挛疗法联系起来的时间框架以及报告要求的可变性，难以确定电痉挛疗法造成的确切死亡率。据估计，电痉挛疗法的死亡率与小手术的死亡率大致相同(McCabe 1985 Warner et al. 1993;布兰德等1994年;Badrinath et al. 1995: Hall et al. 1997)。根据过去几十年的大型和不同的患者系列发表的估计，每10万次治疗中有4人死亡(Heshe和Roeder, 1976;芬克,1979;维纳1979;Babigian和Guttmacher, 1984;克罗,1984;克雷默，1985:艾布拉姆斯1997b; Reid et al. 1998). Despite the frequent use of ECT in patients with significant medical complications and in the elderly (Sackeim 1993, 1998; Weiner et al. in press), rates of mortality appear to have decreased in recent years. A reasonable current estimate is that the rate of ECT-related mortality is 1 per 10,000 patients. This rate may be higher in patients with severe medical conditions. The rate of significant morbidity and mortality is believed to be lower with ECT than with treatment with some types of antidepressant medication (e.g., tricyclics) (Sackeim 1998). There is also evidence from longitudinal follow-up studies that mortality rates following hospitalization are lower among depressed patients who received ECT than patients who received alternative forms of treatment or no treatment (Avery and Winokur, 1976; Philibert et al. 1995)

当电痉挛引起死亡时，通常发生在癫痫发作后立即或在恢复后期间。心血管并发症是死亡和高发病率的主要原因(Pitts 1982;伯克等。1987;韦尔奇和Drop 1989;Zielinski等人1993;Rice et al. 1994)。尽管脑血流和颅内压会短暂增加，但脑血管并发症非常罕见(Hsiao et al. 1987)。鉴于术后即刻心律失常的发生率很高，其中大多数为良性并自行消退，在手术过程中和手术后应立即监测心电图(见第11.8节)，在显著心律失常消退前不应将患者送往恢复区。在患者离开康复区(第11.10节)之前，生命体征(脉搏、收缩压和舒张压)应稳定。既往有心脏疾病的患者发生ect后心脏并发症的风险更大(Prudic等，1987; Zielinski et al. 1993; Rice et al. 1994). Indeed, there is evidence that the type of pre-existing cardiac disease predicts the type of complication that may be encountered following ECT. For example, ventricular arrythmias are more common in patients with pre-existing ventricular abnormalities than in patients with ischemic heart disease (Zielinski et al. 1993). Management of cardiac complications is discussed in Chapter 11.

其他两个可能的发病来源是长时间癫痫发作和迟发性癫痫发作(Weiner et al. 1980a)。对长时间癫痫发作的处理在第11.9节进行了描述。未能在3 - 5分钟内终止癫痫发作可能会增加产后混乱和失忆。长时间癫痫发作期间氧合不足会增加缺氧和脑功能障碍以及心血管并发症的风险。在动物研究中，无论采取何种措施维持适当的血气水平，持续超过30-60分钟的癫痫发作活动都会增加脑结构损伤和心血管和心肺并发症的风险(Meldrum et al. 1974;英格瓦1986;Meldrum 1986;Siesjo et al. 1986;奥康奈尔等1988年;Devanand等人，1994)。

接受降低癫痫发作阈值或干扰癫痫终止的药物(如茶碱，即使在治疗水平上)的患者更有可能出现长时间癫痫发作和癫痫持续状态(Peters et al. 1984;Devanand et al. 1988a;Abrams, 1997a)、同时接受锂离子治疗的患者(Weiner et al. 1980b)、已经存在电解质失衡的患者(Finlayson et al. 1989)以及在同一疗程内反复诱发癫痫发作的患者(例如，多重监测ECT)(应变和Bidder 1971年，Maletzky 1981年)。

人们一直担心在电痉挛疗法之后，自发性癫痫发作的发生率是否会增加(Assael et al. 1967;Devinsky和Duchowny 1983)。然而，证据表明，这类事件极为罕见，可能与人口基数率没有区别(Blackwood等，1980;Small et al. 1981)。没有关于迟发性癫痫的发生率的数据，即在ect诱导的癫痫终止后发生的癫痫，但经验表明这也是罕见的事件。如第11.9节所述，在直接产后期间发生的长时间或迟发性癫痫通常不伴有运动表现，因此需要进行脑电图癫痫监测(Rao et al. 1993)。间歇期也可能发生非抽搐性癫痫持续状态，以突然发作的谵妄、无反应性和/或躁动为显著临床特征(Grogan et al. 1995)。在短效抗惊厥药物治疗(如静脉注射劳拉西泮或地西泮)后，脑电图异常的停止和认知功能的改善可能被证明具有诊断意义(Weiner和Krystal, 1993)。

长时间的产后呼吸暂停是一种罕见的事件，主要发生在假胆碱酯酶缺乏导致琥珀酰胆碱代谢缓慢的患者中(Packman et al. 1978)。在长时间呼吸暂停的情况下，保持充足的氧气至关重要，这种呼吸暂停通常会在30到60分钟内自行解决。当遇到长时间呼吸暂停时，在下次治疗前获得二丁烷数测定或伪胆碱酯酶水平是有帮助的，以便确定病因。在随后的治疗中，可以使用极低剂量的琥珀酰胆碱，也可以使用非去极化肌肉松弛剂，如阿曲库铵(Hickey等，1987;希克斯,1987;Stack等，1988;Kramer和Afrasiabi 1991;Lui et al. 1993)。

在某种程度上，医疗不良事件是可以预测的。在可能的情况下，应通过在ECT之前优化患者的医疗条件和/或修改ECT程序，将此类事件的风险降至最低。既往有心脏疾病、肺损害、中枢神经系统损伤史或既往麻醉或ECT治疗后的医疗并发症的患者尤其有可能增加风险(Weiner and Coffey 1988;Zieliniski et al. 1993)。电痉挛科精神科医生应检查潜在电痉挛患者的医疗检查和病史(见第6章)。可能需要进行专家会诊或额外的实验室研究，以及改变用药方案。尽管ect前进行了仔细的评估，但可能会出现未预料到的医疗并发症。ECT设施应配备准备管理潜在临床紧急情况的人员，并应相应配备(见第9章和第10章)。这些事件的例子包括心血管并发症(如心脏骤停、心律失常、缺血、高血压和低血压)、长时间呼吸暂停、长时间或迟发性癫痫发作和癫痫持续状态。

在ECT治疗过程中或治疗后不久发生的主要不良事件应记录在患者的医疗记录中。处理该事件所采取的步骤，包括专家会诊、使用附加程序和药物管理，也应予以记录。由于心血管并发症是最可能的重大不良事件的来源，且在ect后最常见，因此治疗团队应该有能力处理主要的心血管并发症类别。一套预先确定的处理长期或迟发性癫痫发作和癫痫持续状态的程序是有帮助的。

5.2.系统性副作用

头痛是电痉挛疗法的常见副作用，在术后恢复期和不久后，有多达45%的患者出现头痛(Devanand et al. 1995;弗里曼和肯德尔1980年;戈麦斯1975;Sackeim等人1987d: Tubi等人1993;Weiner et al. 1994)。然而，由于方法学问题，如抑郁症患者头痛的高基线发生率(preECT)，同时服药或停药的潜在影响，以及评估头痛的研究之间的差异，ect后头痛的精确发生率难以确定。ect后头痛似乎在年轻患者中特别常见(Devanand et al. 1995)，尤其是在儿童和青少年中(Rey and Walter 1997;尚不清楚先前存在的头痛综合征(如偏头痛)是否会增加电痉挛疗法后头痛的风险，但电痉挛疗法可能会加剧先前的头痛状况(Weiner et al. 1994)。ect后头痛的发生似乎与刺激电极的放置无关(至少双颞叶vs右侧单侧)(Fleminger et al. 1970;Sackeim et al. 1987d; Tubi et al. 1993; Devanand et al. 1995), stimulus dosage (Devanand et al. 1995), or therapeutic response to ECT (Sackeim et al. 1987d; Devanand et al. 1995).

大多数患者ect后的头痛是轻微的(Freeman和Kendell 1980;Sackeim et al. 1987d)，尽管有相当一部分人会报告与恶心和呕吐相关的严重疼痛。典型的头痛是在正面，有搏动特征。

ect后头痛的病因尚不清楚。它的悸动特征表明与血管性头痛相似，电痉挛疗法可能与头痛的质量从肌肉收缩型到血管型的暂时变化有关(Weiner et al. 1994;温斯坦1993)。事实上，ECT上调了5-HT2受体，而5-HT2受体的致敏与血管性头痛的发生有关(Weiner et al. 1994)。其他可能的机制包括电致颞肌痉挛或急性血压和脑血流增加(Abrams 1997a;Weiner et al. 1994)。

ect后头痛的治疗是对症治疗。阿司匹林、对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAIDs)通常是非常有效的，尤其是在疼痛发生后立即服用。舒马曲坦是一种血清素5HTID受体激动剂，皮下注射剂量为6 mg (DeBattista和Mueller 1995)或口服剂量为25 - 100 mg (Fantz et al. in press)也有效。一些患者需要更有效的止痛剂(如可待因)，尽管麻醉品可能导致相关的恶心。大多数病人也可以在安静、黑暗的环境中卧床休息。

ECT后头痛可能发生在治疗过程中的任何ECT治疗后，与之前的任何治疗中发生的头痛无关。经常经历ECT后头痛的患者可以从预防性治疗中获益，如阿司匹林、对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，在ECT治疗后尽快给予，甚至在ECT治疗前立即给予。在电痉挛治疗前几分钟皮下注射6毫克舒马普坦也可有效预防严重的、难治性的电痉挛后头痛(DeBattista和Mueller 1995)。

据估计，电痉挛疗法后恶心的发生率在1.4% - 23%之间(Gomez 1975;Sackeim et al. 1987d)，但由于上述头痛的方法问题，其发生情况难以量化。恶心可能继发于头痛或麻醉治疗后，尤其是血管性头痛患者。它也可能作为麻醉的副作用或通过其他未知的机制独立发生。当恶心伴头痛时，主要的治疗应侧重于如上所述的头痛缓解。在其他方面，使用多巴胺阻滞剂可以很好地控制ect后的恶心，如吩噻嗪衍生物(如丙氯拉嗪等)、丁苯酮(氟哌啶醇、氟哌啶醇)、三甲苯脲或甲氧氯普胺。如果恶心是严重的或伴有呕吐，这些药物应给予非肠道或栓剂。所有这些药物都有可能引起低血压和运动副作用，并可能降低癫痫发作阈值。如果这些治疗对恶心没有反应，或者副作用有问题，5 -羟色胺5HT3受体拮抗剂恩丹西酮或杜拉司琼可能是有用的替代品。这些药物可以分别静脉注射4毫克和12.5毫克，在ECT前后几分钟给药。 The greater expense of these medications and their lack of proven superiority over traditional anti-emetics in the setting, of ECT may limit their routine use. If problematic nausea routinely follows the use of a particular anesthetic, an alternative anesthetic may be considered.

5.3)。紧急治疗躁狂

与药物抗抑郁治疗一样，一小部分抑郁患者或混合情感状态的患者在ECT过程中转变为轻躁狂或躁狂(Devanand et al. 1988b;Andrade等。1988b, 1990;焦虑等1992年;Devanand等人，1992)。在一些患者中，躁狂症状的严重程度可能随着进一步的ECT治疗而恶化。在这种情况下，重要的是要区分治疗中出现的躁狂症状与伴有欣快感的谵妄(Devanand等人，1988b)。这两种情况在现象学上有许多相似之处。雷竞技到底好不好用然而，在伴有欣快的谵妄中，患者通常神志不清并有明显的记忆障碍。从治疗后的一段时间开始，这种迷糊或定向障碍应该持续存在并明显。相反，轻躁或躁狂症状可能发生在一个清晰的感觉的背景下。 Therefore, evaluating cognitive status may be particularly helpful in distinguishing between these states. In addition, states of delirium with euphoric are often characterized by a giddiness in mood or "carefree" disposition. Classical features of hypomania, such as racing thoughts, hypersexuality, irritability, etc. may be absent. In cases of delirium with euphoria an increase in the time between treatments, a decrease in the stimulus intensity, or a change to unilateral from bilateral electrode placement may lead to resolution of the condition.

在电痉挛治疗过程中，对于如何处理突发的躁狂症状，还没有确定的策略。一些从业者继续ECT治疗狂躁和任何残余的抑郁症状。其他医生推迟进一步的电痉挛治疗，观察病人的疗程。有时，躁狂症状会自行缓解，无需进一步干预。如果狂躁持续，或患者复发抑郁，可以考虑恢复电痉挛疗法。然而，其他医生终止ECT疗程，开始药物治疗，通常使用碳酸锂或其他情绪稳定剂，以治疗突发的躁狂症状。

5.4.客观的认知副作用

电痉挛疗法产生的认知副作用一直是激烈研究的主题(Squire 1986;Sackeim 1992;McElhiney et al. 1995)，是限制其使用的主要并发症。ECT精神病医生应该熟悉认知副作用的性质和可变性，这些信息应该在同意过程中传达(见第8章)。

电痉挛疗法的认知副作用有四个基本特征。首先，认知改变的性质和严重程度随上次治疗时间的推移而迅速改变。最严重的认知副作用是在服药后观察到的。在癫痫诱发后，患者紧接着会经历一段多变但通常短暂的定向障碍期，并伴有注意力、实践和记忆障碍(Sackeim 1986)。随着时间的推移，这些赤字以可变的速度减少。因此，在电痉挛治疗过程中观察到的缺陷的程度在一定程度上是评估时间相对于最后一次治疗和接受治疗次数的函数(Daniel和Crovitz, 1983a;Squire等人，1985年)。

第二，电痉挛治疗的方法对认知缺陷的性质和程度有深远影响。例如，电痉挛疗法的实施方法将在很大程度上决定出现谵妄的患者比例，谵妄的特征是持续的定向障碍(Miller et al. 1986;丹尼尔和克罗维茨1986;Sackeim et al. 1986, 1993)。一般而言，如表1所示，双侧电极放置、正弦波刺激、相对癫痫发作阈值的高电剂量、间隔较近的治疗、大量的治疗和高剂量的巴比妥类麻醉剂，与右侧单侧电极放置相比，均与更强烈的认知副作用、较短的脉冲波形、较低的电强度、间隔较宽的治疗、较少的治疗相关。低剂量的巴比妥酸盐麻醉(Miller et al. 1985;Sackeim等。1986;Weiner et al. 1986b: Sackeim et al. 1993;Lerer等，1995;McElhiney et al. 1995)。 Optimization of these parameters can minimize short-term cognitive side effects and likely reduce the magnitude of long-term changes (Sobin et al. 1995). In patients who develop severe cognitive side effects, such as delirium (Summers et al. 1979; Miller et al. 1986; Mulsant et al. 1991), the attending physician and ECT psychiatrist should review and adjust the treatment technique being used, such as switching to unilateral ECT, lowering the electrical dosage administered, and/or increasing the time interval between treatments, and decrease the dosage or discontinue any medications being administered that may exacerbate cognitive side effects.

第三，患者在ECT后认知副作用的程度和严重程度上存在很大差异。关于导致这些个体差异的因素的信息有限。有证据表明，在没有已知神经疾病或侮辱的抑郁症患者中，preECT整体认知损伤的程度，即迷你精神状态测试(MMSE)分数，预测了长期随访中对自传体信息逆行性遗忘的程度。虽然ECT通常会改善这些患者的整体认知状态，但作为症状反应的一种功能，这些患者可能对个人记忆有更大的持续性失忆(Sobin et al. 1995)。同样，有证据表明ECT治疗后的定向障碍持续时间可以独立预测自传信息逆行性遗忘的程度。需要较长时间才能恢复方向感的患者可能更有可能发生更严重和持久的逆行性遗忘(Sobin et al. 1995)。既往有神经系统疾病或损伤的患者(如帕金森病、中风)也可能增加ect诱发的谵妄和记忆缺陷的风险(Figiel et al. 1991)。核磁共振成像(MRI)发现基底神经节病变和严重白质高强度也与ect诱导的谵妄的发展有关(Figiel等，1990年)。一些药物可能会加剧ect诱导的认知副作用。其中包括碳酸锂(Small et al. 1980; Weiner et al. 1980b), and medications with marked anticholinergic, properties, particularly in elderly patients.

第四，电痉挛疗法导致高度特征性的认知改变。在诊断组中，在接受ECT治疗之前，许多患者存在注意力和注意力缺陷，这限制了他们的能力信息(Byrne 1977;Pogue-Geile和Oltmanns, 1980;康布拉特等1981年;Sackeim和Steif, 1988)。例如，患有严重精神病理的患者往往对刚刚呈现给他们的信息有缺陷的回忆(即时记忆)。在抑郁症患者中，这些缺陷在非结构化材料上表现得最为明显，这些材料需要努力处理才能形成组织(Weingartner和Silberman 1984;Roy-Byrne等人，1986)。然而，这样的患者在记住他们确实学到的新信息(延迟记忆)方面出现缺陷的可能性要小得多(Cronholm and Ottosson 1961;Sternberg和Jarvik 1976; Steif et al. 1986). With symptomatic response following ECT, the deficits in attention and concentration usually resolve. Consequently, measures of immediate memory are either unchanged or improved within a few days of ECT termination (Cronholm and Ottosson, 1961; Steif et al. 1986; Weiner et al. 1986b; Rossi et al. 1990; Sackeim et al. 1993). Since attention and concentration are essential to many aspects of cognitive function, it is not surprising that shortly following completion of the ECT course improvement may be observed in a wide variety of neuropsychological domains, including global cognitive status (Sackeim et al. 1991; Sobin et al. 1995) and measures of general intelligence (IQ) (Huston and Strother 1948; Stieper et al 1951; Squire et al. 1975; Malloy et al. 1981; Sackeim et al. 1992). There is no evidence that ECT results in impairments of executive functions (e.g., the capacity to shift mental sets), abstract reasoning, creativity, semantic memory, implicit memory, or skill acquisition or retention (Weeks et al. 1980; Frith et al. 1983; Squire et al. 1984; Taylor and Abrams 1985; Jones et al. 1988).

在这种神经心理表现不变或改善的背景下，ECT选择性地导致顺行性和逆行性遗忘。顺行性遗忘的特征是快速忘记新学的信息(Cronholm and Ottosson 1961;乡绅1986;Steif et al. 1986;Weiner et al. 1986b;Frith et al. 1987;Sackeim et al. 1993)。如前所述，与ECT前的基线相比，ECT后几天患者可能会回忆起刚才列出的列表中更多的项目。然而，延迟后的回忆往往会受损(Korin et al. 1956;Cronholm和Ottosson 1961; Cronholm and Molander 1964; Squire and Miller 1974; Steif et al. 1986; Weiner et al. Squire and Chace 1975; d'Elia 1976; Robertson and Inglis 1978, 1986b; Calev et al. 1989b; Sackeim et al. 1993). The extent and persistence of this rapid forgetting of newly learned information varies among patients and should be taken into account when making recommendations regarding the postECT convalescence period. Until there is substantial resolution of the anterograde amnesia, returning to work, making important financial or personal decisions, or driving may be restricted. The anterograde amnesia rapidly resolves following the termination of ECT. Indeed, no study has documented anterograde amnestic effects of ECT more than a few weeks following the ECT course (Strain et al. 1968; Bidder et al. 1970; Heshe et al. 1978; Jackson, 1978; Fraser and Glass, 1980; Weeks et al. 1980; Gangadhar et al. 1982; Frith et al. 1983; Weiner et al. 1986b; Sackeim et al. 1993). It is unlikely that ECT has any long-term effect on the capacity to learn and retain new information.

ECT治疗后，患者也会出现逆行性遗忘。对于个人(自传)和公共信息的记忆缺陷通常是明显的，而对于那些在时间上最接近治疗的事件的记忆缺陷通常是最大的(Janis, 1950;克朗霍姆和莫兰德1961年;Strain et al. 1968;乡绅1975;乡绅等1975、1976、1981;Weeks等1980年;Sackeim等。1986;Wiener et al 1986b;Sackeim等，1993; McElhiney et al. 1995). The magnitude of the retrograde amnesia is greatest immediately following the treatment. A few days following the ECT course, memory for events in the remote past is usually intact, but there may be difficulty in recalling events that transpired several months to years prior to ECT. The retrograde amnesia over this time span is rarely complete. Rather, patients have gaps or spottiness in their memories of personal and public events. Recent evidence suggests that the retrograde amnesia is typically greater for public information (knowledge of events in the world) as compared to personal information (autobiographic details of the patient's life) (Lisanby et al. in press). The emotional valence of autobiographical events, i.e., memories of pleasant or distressful events, is not related to their likelihood of being forgotten (McElhiney et al. 1995).

随着电痉挛治疗时间的增加，逆行性遗忘的程度通常会显著降低。旧的记忆更容易被恢复。逆行性遗忘消退的时间过程往往比顺行性遗忘消退的时间过程更缓慢。在许多患者中，逆行性遗忘的恢复是不完全的，有证据表明电痉挛疗法会导致持续性或永久性的记忆丧失(Squire et al. 1981;Weiner et al. 1986b;McElhiney等，1995;Sobin等人，1995)。由于顺行和逆行效应的综合作用，许多患者可能表现出对某些事件的持续性记忆丧失，这些事件发生在ECT治疗前几个月和治疗后几周的间隔时间内。然而，存在个体差异，而且，不寻常的是，一些患者可能会经历持续的失忆，这种失忆可以追溯到电痉挛疗法之前的几年。严重和持续的逆行性遗忘可能更容易发生在已有神经损伤的患者和接受大量治疗的患者中，这些治疗采用的方法会加重急性认知副作用(例如，正弦波刺激、双侧电极放置、高电刺激强度)。

为了确定在电痉挛治疗过程中和之后认知变化的发生和严重程度，在电痉挛治疗开始之前和整个治疗过程中都应该评估定向和记忆功能(详见第12章)。

5.5.主观的不良反应

对接受ECT体验的负面主观反应应被视为不良副作用(Sackeim 1992)。在电痉挛疗法之前，患者经常报告焦虑;极少数情况下，一些患者在电痉挛疗法过程中对该过程产生强烈的恐惧(Fox 1993)。家庭成员也经常担心治疗的效果。作为ECT开始前同意过程的一部分，患者和家属应该有机会向主治医生和/或ECT治疗团队成员表达他们的担忧和问题(见第8章)。由于很多担忧可能是基于信息的缺乏，向患者及其家属提供一份描述ECT基本事实的信息表通常是有帮助的(见第8章)。该材料应作为同意书的补充。提供关于电痉挛疗法的视频材料也很有用。解决患者和家属的关注和教育需求应该是贯穿整个治疗过程的一个过程。在定期进行电痉挛治疗的中心，人们发现，由治疗团队的一名成员领导的持续小组会议对接受电痉挛治疗的患者和/或他们重要的其他人是有用的。这样的小组会议，包括未来和最近治疗的患者及其家属，可以在这些人之间产生相互支持，并可以作为关于ECT的教育论坛。

在ECT治疗后不久，绝大多数患者报告他们的认知功能相对于ECT治疗前的基线有所改善(Cronholm和Ottosson 1963b;谢伦伯格等1982年;Frith等1983年;佩蒂纳蒂和罗森博格1984;Weiner et al 1986b;Mattes等1990;Calev等1991年;Sackeim et al. 1993);Coleman et al 1996)。事实上，最近的研究表明，在电痉挛疗法完成两个月后，前患者的记忆自我评分相对于电痉挛疗法前的基线有明显改善，与健康对照组没有区别(Coleman et al. 1996)。 In patients who have received ECT, memory self-ratings show little association with the results of objective neuropsychological testing (Cronholm and Ottosson 1963b; Frith et al 1983; Squire and Slater 1983; Weiner et al 1986b; Squire and Zouzounis 1988; Calev et al 1991a; Coleman et al 1996). Likewise, in healthy and neurological samples, subjective memory assessments have generally shown weak or no association with objective neuropsychological measures (Bennett-Levy and Powell 1980; Broadbent et al. 1982; Rabbitt 1982; Larrabee and Levin 1986; Sackeim and Stem 1997). In contrast, strong associations are observed between mood state and memory self-ratings among patients who have received ECT, as well as other populations (Stieper et al. 1951; Frith et al 1983; Pettinati and Rosenberg 1984; Weiner et al. 1986b; Mattes et al 1990; Coleman et al. 1996). In essence, patients who benefit the most from ECT in terms of symptomatic response typically report the greatest improvement in subjective evaluations of memory.

一小部分接受电痉挛疗法的患者后来报告说，他们遭受了毁灭性的后果(Freeman和Kendell 198,1986)。患者可能会表示，他们有密集的健忘症，可以追溯到很久以前的个人重要事件和/或认知功能的广泛方面受损，以致于他们不再能够从事以前的职业。这些关于严重认知缺陷的主观报告的罕见性使得确定其绝对基准率变得困难。多种因素可能导致前患者的这些看法。

首先，在一些患者自我报告的ect诱导的严重缺陷可能是准确的。如前所述，与任何医疗干预一样，电痉挛疗法在认知效应的程度和持久性上存在个体差异。在极少数情况下，电痉挛疗法可能导致更密集和持续的逆行性遗忘，可追溯到治疗前几年。

第二，一些用电痉挛疗法治疗的精神疾病会导致认知能力下降，这是他们雷竞技到底好不好用自然史的一部分。这尤其可能发生在第一次精神病发作的年轻患者身上(Wyatt 1991, 1995)，以及在电痉挛疗法可能暴露痴呆过程的老年患者身上。虽然在这种情况下，认知能力下降是不可避免的，但ECT的短暂短期副作用可能会使患者敏感地将持续的变化归因于治疗(Squire 1986;Sackeim 1992)。

第三，如上所述，认知功能的主观评估通常与客观测量的关联性较差，而与精神病理测量的关联性较强(Coleman et al. 1996)。只有一项研究招募了长期抱怨电痉挛疗法效果的患者，并将他们与两个对照组进行比较(Freeman et al. 1980)。两组间的客观神经心理学差异不大，但在精神病理评估和用药状况方面存在显著差异。报告因电痉挛疗法而导致持续功能障碍的患者不太可能从治疗中获益，更有可能目前出现症状并接受精神治疗(Freeman et al. 1980;Frith et al. 1983)。

建议

5.1.一般

a)使用电痉挛疗法的医生应了解伴随电痉挛疗法使用的主要副作用。

b)在决定是否推荐ECT和在知情同意过程中，应逐个考虑不良反应的类型、可能性和持续时间(见第8章)。

c)应努力在治疗前优化患者的医疗条件，适当改进ECT技术，并使用辅助药物(另见4.1节)，以尽量减少不良影响。

5.1.1.心血管并发症

a)在每次ECT治疗期间，应监测心电图(ECG)和生命体征(血压、脉搏和呼吸)，以检测心律失常和高血压(见第11.8节)。

b) ECT治疗团队应准备好处理已知与ECT相关的心血管并发症。执行这一任务所需的人员、物资和设备应随时可用(见第9章和第10章)。

5.1.2.长时间发作

每个机构都应制定政策，概述终止长期癫痫发作和癫痫状态所应采取的步骤(见第11.9.4节)。

5.1.3长期呼吸暂停

应在治疗室提供维持气道较长时间的资源，包括插管(见第9章和第10章)。

系统性副作用

头痛和恶心是ECT最常见的全身副作用。应确定全身副作用，并考虑对症治疗。

5.3紧急狂躁的治疗

当患者在电痉挛治疗过程中从抑郁或情感混合状态转变为轻躁狂或躁狂时，应确定是否继续或暂停电痉挛治疗。

5.4.认知功能障碍

a)在ECT前应定期评估定向和记忆功能，并在ECT过程中定期检测和监测ECT相关认知功能障碍的存在(详见12.2.1节)。这项评估应注意到患者自我报告的记忆困难。

b)根据认知副作用的严重程度评估，给予ECT治疗的医生应采取相应的治疗措施。药物、ECT技术和治疗间隔的贡献应该被回顾。潜在的治疗修改包括将双侧电极放置改为右侧单侧电极放置，降低电刺激的强度，增加治疗之间的时间间隔，和/或改变药物剂量，或者，如果必要，终止治疗过程。

表1。可能增加或减少不良认知副作用严重程度的治疗因素

治疗的因素	增加认知副作用	应采取措施减少认知副作用
刺激波形	正弦波	改为短脉冲
电极位置	两国	改为单方权利
刺激强度	严重超阈值的	减少电子剂量
间距的治疗	ECT 3-5次每周	降低频率或停止等
每次发作次数	多次(两次或更多)癫痫发作每个会话	改变传统的等
伴随的精神药物	锂、苯二氮卓类精神安定剂、抗抑郁药	减少剂量或停止服用抗
麻醉药物	高剂量可能导致失忆	适当减少剂量轻度麻醉

5.1.并发症

由于医疗死亡率研究固有的方法问题，如死因不确定、将死亡与电痉挛疗法联系起来的时间框架以及报告要求的可变性，难以确定电痉挛疗法造成的确切死亡率。据估计，电痉挛疗法的死亡率与小手术的死亡率大致相同(McCabe 1985 Warner et al. 1993;布兰德等1994年;Badrinath et al. 1995: Hall et al. 1997)。根据过去几十年的大型和不同的患者系列发表的估计，每10万次治疗中有4人死亡(Heshe和Roeder, 1976;芬克,1979;维纳1979;Babigian和Guttmacher, 1984;克罗,1984;克雷默，1985:艾布拉姆斯1997b; Reid et al. 1998). Despite the frequent use of ECT in patients with significant medical complications and in the elderly (Sackeim 1993, 1998; Weiner et al. in press), rates of mortality appear to have decreased in recent years. A reasonable current estimate is that the rate of ECT-related mortality is 1 per 10,000 patients. This rate may be higher in patients with severe medical conditions. The rate of significant morbidity and mortality is believed to be lower with ECT than with treatment with some types of antidepressant medication (e.g., tricyclics) (Sackeim 1998). There is also evidence from longitudinal follow-up studies that mortality rates following hospitalization are lower among depressed patients who received ECT than patients who received alternative forms of treatment or no treatment (Avery and Winokur, 1976; Philibert et al. 1995)

5.2.系统性副作用

电痉挛后头痛可能发生在治疗过程中的任何电痉挛治疗后，与之前的任何治疗中发生的头痛无关。经常经历ECT后头痛的患者可以从预防性治疗中获益，如阿司匹林、对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药在ECT治疗后尽快服用，甚至在ECT治疗前立即服用。在电痉挛治疗前几分钟皮下注射6毫克舒马普坦也可有效预防严重的、难治性的电痉挛后头痛(DeBattista和Mueller 1995)。

5.3)。紧急治疗躁狂

5.4.客观的认知副作用

为了确定在电痉挛治疗过程中和之后认知变化的发生和严重程度，在电痉挛治疗开始之前和整个治疗过程中都应该评估定向和记忆功能(详见第12章)。

5.5.主观的不良反应

建议

5.1.一般

a)使用电痉挛疗法的医生应了解伴随电痉挛疗法使用的主要副作用。

b)在决定是否推荐ECT和在知情同意过程中，应逐个考虑不良反应的类型、可能性和持续时间(见第8章)。

c)应努力在治疗前优化患者的医疗条件，适当改进ECT技术，并使用辅助药物(另见4.1节)，以尽量减少不良影响。

5.1.1.心血管并发症

a)在每次ECT治疗期间，应监测心电图(ECG)和生命体征(血压、脉搏和呼吸)，以检测心律失常和高血压(见第11.8节)。

b) ECT治疗团队应准备好处理已知与ECT相关的心血管并发症。执行这一任务所需的人员、物资和设备应随时可用(见第9章和第10章)。

5.1.2.长时间发作

每个机构都应制定政策，概述终止长期癫痫发作和癫痫状态所应采取的步骤(见第11.9.4节)。

5.1.3长期呼吸暂停

应在治疗室提供维持气道较长时间的资源，包括插管(见第9章和第10章)。

系统性副作用

头痛和恶心是ECT最常见的全身副作用。应确定全身副作用，并考虑对症治疗。

5.3紧急狂躁的治疗

当患者在电痉挛治疗过程中从抑郁或情感混合状态转变为轻躁狂或躁狂时，应确定是否继续或暂停电痉挛治疗。

5.4.认知功能障碍

表1。可能增加或减少不良认知副作用严重程度的治疗因素

治疗的因素	增加认知副作用	应采取措施减少认知副作用
刺激波形	正弦波	改为短脉冲
电极位置	两国	改为单方权利
刺激强度	严重超阈值的	减少电子剂量
间距的治疗	ECT 3-5次每周	降低频率或停止等
每次发作次数	多次(两次或更多)癫痫发作每个会话	改变传统的等
伴随的精神药物	锂、苯二氮卓类精神安定剂、抗抑郁药	减少剂量或停止服用抗
麻醉药物	高剂量可能导致失忆	适当减少剂量轻度麻醉