第8章：同意ect
8.1一般
“关于医疗保健的决定的核心概念将以患者和医生在过去几十年中的合作方式制定，演变为知情同意的正式法律学说（Appelbaum等，1987，第12页）。这些学说是为了重点关注关于同意治疗本质的重要问题。什么知情同意？谁应该提供同意，在什么情况下？如何以及谁应该确定同意的能力？应该向同人提供哪些信息以及谁？以及如何使用无能或非自愿的患者进行同意？在帕里（1986年），Roth（1986），Taub（1987）和Winslade（1988）中找到了与ECT相关的知情同意项问题的一般审查，同时同意的能力和在无能的情况下使用ECT和ECT在Roth等人中，不自主患者在Roth等人中进行了专门寻址。（1977），Salzman（1977），Culver等人。 (1980), Roy-Byrne and Gerner (1981), Gutheil and Bursztajn (1986), Mahler et al. (1986), Applebaum et al. (1987), Wettstein and Roth (1988), Levine et al (1991), Reiter-Theil (1992), Martin and Bean (1992), Martin and Clancy (1994), Bean et al (1994), and Boronow et al (1997).
在美国和其他地方的精神病职业都取得了许多企图在临床环境中履行同意的实用指导方针。在这方面，1978年APA工作队的知情同意的概念要求仍适用;1）一个能够理解和合理行事的患者，在此类信息，2）提供足够的信息和3）在没有胁迫的情况下同意的机会（美国精神病学会1978年）。关于同意的具体建议经常反映保护患者自主权与患者接受治疗权的保证（Ottsson 1992）之间的权衡。
知情同意的一个关键标志是刑警和医生之间的互动质量，特别是因为自我同意是一个正在进行的进程。一般而言，医生越多，依据正在进行的内代的同意并涉及到日常决策中的同意，而且他/她越富于同意的疑虑和关于这些决定的关注，将会越少同意过程。
8.2同意的要求。
由于授权知情同意，在道德和监管方面被授权，因此在使用ECT实施和监督合理和适当的政策和程序的设施后，它是现有的。虽然在法律上有义务遵守国家和地方监管要求的同意，但应纠正过度调整（Winslade等，1984; Taub 1987）。在这方面，不应与其他医学或外科手术的不同风险和益处视为不同。法规不应过度阻碍患者的治疗权，因为不必要的痛苦，增加身体发病率，甚至死亡可能会导致程序，以便为无能或无意识的患者提供（见下文）（ills和Avery 1978; Roy-byrne和1981; Tenenbaum 1983; Walter-Ryan 1985; Miller等，1986; Johnson 1993）。
8.3何时以及何时获得同意？
与医疗和外科手术的同意一样，患者应提供知情同意，除非法律缺乏能力或以其他方式规定。应该鼓励重要其他人在此过程中的参与（1985年协商会议）但不需要（Tenenbaum 1983）。
在医疗程序中，ECT是不寻常的，但不是独特的，因为它涉及一系列在明显的时间段（通常为急性ECT课程的2至4周）的重复性处理。因为它是一系列治疗，而不是任何单一治疗，所以赋予ECT的益处和不利影响，同意应该适用于整个治疗系列（除非州法律另有规定）。
由于ECT课程一般在多周内延伸，因此明智同意过程应在此期间继续。患者回忆同意医疗和外科手术通常有缺陷（Roth等，1982; Miesel和Roth 1983; Herz等1992; Hutson和Blaha 1991;天鹅和Borshoff 1994）。对于接受ECT的患者，这种召回难度可能会被潜在的疾病和治疗本身加剧（Sternberz和Jarvik 1976; Squire 1986）。由于这些原因，应提供关于临床进度和副作用的持续反馈的同意，并应解决任何问题。特别是如果刑警表达有关接受等，则应提醒他/她接受或拒绝进一步待遇的权利。
继续/维护等（参见第13章）与ECT的课程不同，因为（1）其目的是预防复发或复发，（2）与前面的指数ECT课程相比，患者的临床状况得到改善，（3）其特征在于更大的治疗间隔和较少明确的终点。由于持续/维护治疗的目的与ECT的急性过程不同，因此应启动新的知情同意程序，包括签署单独同意书。由于一系列延续等待通常至少持续6个月，因为向临床改善和已经了解治疗的人员的个人提供了持续/维护等，因此在立即书籍书记文件之前，6个月的间隔是足够的（除非）否则州法律要求）。
理想情况下，同意过程涉及与患者独一无二的ECT和信息的总体方面的讨论，以及签署知情同意文件。知识渊博的医生应提供与ECT同意所必需的信息。理想情况下，这个人也应该与患者进行治疗联盟。在实践中，这一要求可以由主治医生，治疗精神科医生或其他知识渊博的医生单独或协同作用来实现。它对其他专业人员也可能有助于提供进一步的偿付能表信息。麻醉的同意可能被列入“自我同意过程”或由麻醉师单独获得。
8.4要传达的信息
使用正式同意文件的ECT确保向同人提供必要的信息。早期的工作队建议（美国精神科协会1978,1990），其他专业指导方针和监管要求（磨坊和Avery 1978; Tenenbaum 1983）;Winslade等人。1984年;Taub 1987;Winslade 1988）鼓励使用关于ECT的全面书面信息作为同意过程的一部分。这种材料可以全部包含在正式同意文件中，或作为患者信息补充剂包含。在任何一种情况下，都应向偿还的信息材料予以保持。在手术患者中，已显示患者信息补充剂，以显着增强在手术前提供的信息（Askew等人1990）。
同意书样本和补充的患者信息材料包括在附录b中。如果使用这些文件，应作出适当的修改以反映当地的要求。我们也建议复制的字体要大，以确保视力差的病人的可读性。为了进一步加强对ECT的理解，许多从业者现在使用录像带来增加书面材料，从外行人的角度来介绍ECT的主题(Baxter et al. 1986;Guze等，1988;Battersby等人，1993;狄龙1995;Westreich et al. 1995)。这类材料的清单已列入附录C的一部分。
然而，为了完全依赖这种通用材料，作为知情同意过程的唯一信息组成部分会产生暗示。即使对可读性相当关注，许多患者也明白典型医疗同意书中所含的一半（Roth等人1982）。在这方面，有趣的是要注意，精神病患者不会比医学或手术患者更差（米塞尔和罗斯1983）。由于这种情况，除了给予患者的书面信息，还应发生同件和知识渊博的医生之间的讨论。本讨论应总结本同意文件的主要特点，提供适用于该个人的额外信息，并允许同意表达意见的其他机会，并有问题。个人特定信息的示例包括：ECT，合理的治疗替代方案，特定福利和风险的理由，以及在“自我程序”程序中计划的任何重大变更。在患者的临床记录中也应简要概述本讨论。
应及时将治疗程序或对风险效益考虑产生重大影响的其他因素进行大量改变，并及时向同意转让，并记录在患者的临床记录中。需要超过典型范围的植物处理（参见第11.11节）和刺激电极放置的切换（参见第11.6节）代表两个这样的示例。
作为同意进程的一部分提供的信息材料应该足够的范围和深度，以允许合理的人与治疗方法相比理解和评估ECT的风险和益处。由于个人在教育和认知地位方面有很大差异，因此应努力定制信息，以偿还这些数据的能力。在这方面，从业者应该意识到太多的技术细节可以是适得其反的。同意形式的可读性不应大于10年级的10年级，以优化理解（一些当代文字处理软件包，能够轻松确定可读性 - 附录B中的同意文件符合此标准）。
同意文档中涵盖的主题通常包括以下内容：
1）对等程序的描述，包括给出治疗时的时间（例如，周一，星期三，星期五，周五早晨，治疗的一般位置（即，将发生治疗），以及待施用治疗数量的典型范围
2）为什么建议使用oct
3)不保证ECT有效
4）通常在ECT之后复发的大量风险，并且几乎总是指出某种延续处理
5)一般性地提及适用的治疗方案
6) the likelihood (e. g., "extremely rare," "rare," "uncommon," or "common"), and anticipated severity of major risks associated with the procedure (see Chapter 5), including mortality, adverse effects upon cardiovascular and central nervous systems (including both transient and persistent amnesia), and common minor side-effects. In light of the accumulated body of data dealing with structural effects of ECT (Devenand et al 1994), "brain damage" should not be included as a potential risk.
7）承认，同意ECT的同意也意味着在临床上表明这一点时需要适当的紧急治疗
8）描述在预测评估期间，ECT课程和恢复间隔期间可能需要的行为限制
9）10）一份声明，其同意是自愿的，可以随时撤回
11）10）在有关推荐的待遇和谁为此类问题联系的人的情况下，请随时回答问题的要约
8.5提供自愿同意的能力。
知情同意要求患者能够理解并合理地在向他/她提供的信息时合理行事。出于这些建议的目的，“能力”一词反映了这一标准。关于构成“同意的能力”，没有明确的共识。同意能力的标准往往是模糊的，并且产能的正式“测试”只在积极调查（Bean等1996; Grisso和Appelbaum 1995; Martin等1994）。相反，据说，个人获得同意认为以下一般原则做出决定。首先，除非存在令人信服的证据，否则应假设同意的能力存在。其次，发生精神观念的发生。，非理性的思维过程，或非自愿住院都没有自己构成这样的证据。第三，患者应表现出足够的理解和保留信息，以便他/她可以合理地决定是否同意等等。
除非规约另有授权，否则在主治医生中普遍确定能力。首先，主治医生处于一个优越的地位，以评估患者满足上述三个标准的能力以获得同意的能力。此外，主治医师可能会意识到患者的精神疾病如何影响这些标准。最后，主治医生通常是对其他医疗和外科手术进行这种决定的人。如果出席的医生有疑问，是否存在同意的能力，可以使用与患者护理不同的适当的医生顾问。
有担心的是，当患者的决定与自己同意时，主张的医生可能被偏见，以发现同意的能力存在。然而，在这方面，ECT与其他治疗方式没有什么不同。固定要求先验审查顾问，特别委员会，任命律师或司法听证会对顾问的诊断是患者治疗权的障碍，并且不合适。
以前被裁定的患者在法律上无能或医学目的通常由法律指定的监护人或保守者提供同意，但这可能因管辖权而有所不同。
对于承担能力能力的患者，ECT只应与患者的协议一起管理。否则会侵犯拒绝治疗的权利。患者缺乏对ECT的同意能力的情况通常由包括如何以及从何种代理人同意的条例所涵盖。在这种情况下，应与这种情况分享通常提供关于ECT和替代处理的所有信息。
知情同意被定义为自愿当同人达成决定的能力是不受胁迫或胁迫的能力。由于治疗团队，家庭成员和朋友都可能有关于是否应该管理ect的意见，这是合理的，这些意见和他们的基础是对刑事长表示的。在实践中，“宣传”和“胁迫”之间的线路可能难以建立。谁是高度矛盾或不愿意或无法承担决定的全部责任（其中任何是对等患者的罕见发生）特别容易受到过度影响的影响。参与临床案例管理的工作人员应记住这些问题。
由于ECT拒绝，从医院的非自愿住院或陡峭排放的威胁明确代表了不当影响。但是，同意确实有权了解他们对临床课程和整体治疗计划的预期对其行为的影响。同样，由于医生不遵循他们认为无效或不安全的治疗计划，因此应提前与同意提前讨论将患者转移到其他主治医师的待遇。重要的是要了解涉及拒绝或撤销同意的决定所涉及的问题。这些决定有时可能会基于错误信息，或者可能反映无关的事项，例如，对自我或他人的愤怒或需要表现自主权。此外，患者的精神障碍本身可以限制有意义的同意过程中有意义的能力，即使在没有精神病的情况下也是如此。
已经提出了许多建议，以帮助保证不由自主地住院患者接受或拒绝包括ECT的特定组成部分的权利。这些建议的例子包括使用未在患者的护理，任命的职位，正式的机构审查委员会和法律或司法决定中使用的精神科顾问。虽然在这种情况下表明了一定程度的保护，但超调将有助于不必要地限制患者接受治疗的权利。
建议书
8. 1.一般
a）应制定政策和程序，以确保适当的知情同意，包括如何获得，以及如何获得，以及提供信息的性质和范围。
b）这些政策和程序应符合国家和地方法规。
8.2。同意的要求
a）除了患者缺乏能力的情况下，应从患者那里获得知情同意（参见第8.5.3节）。
b）向特定的治疗课程或继续/维护等期给予ECT的知情同意（参见第13.3节）。
c）未来治疗的同意可以随时撤回，包括个人提供同意。
8.3。何时以及由谁获得同意？
a）在开始申请治疗过程或继续或维护等时，应获得ECT的知情同意，包括签署正式同意文件。在后一种情况下，同意过程应至少每六个月重复一次。
b）应由患者的出席医师，治疗关于患者和别人的男性和其他知识渊博的其他医生（除非法律另有规定）而获得知情同意。
c）当需要单独的知情知识同意，应通过特权或其他授权麻醉提供者获得。
d）应提供关于临床进度和副作用以及应如何解决任何问题或疑虑的持续反馈。
e）如果同意表达在ECT课程之前或期间的任何时间对治疗不情愿，因此应提醒他/她接受或拒绝治疗的权利。
8.4。要传达的信息
8.4.1。一般考虑因素
a）描述ect的信息（见下文）应在书面同意文件中传达。本文件和/或与ECT相关的一般信息摘要应予以保留的同意（在附录B中提供的例子）。在某些设置中，可能需要使用单独的同意文档。
b）鼓励使用适当的视频格式患者关于ECT的患者信息。
c)除书面同意文件外，主治医生、治疗精神病医生或其他知识渊博的医生应口头陈述关于ECT的一般信息和个人特定数据的概述。其他工作人员也可以提供进一步的资料。
d）如果出现治疗程序的大量改动，应当通知同意，这可能对风险效益的考虑产生重大影响。
e）应在临床记录中记录有关这些问题的同意的重大讨论。
f)所有信息应以同意方可理解的形式提供，且应足以让合理的人了解ECT的风险和益处，并评估可用的治疗方案。
g）同意应该有机会向外提问或治疗替代方案。
8.4.2。提供的具体信息
同意文件应提供：
a）对IC的描述包括：
1）将何时，在何时，在何处施用治疗
2）可能的一系列治疗课程
3）ECT技术本身的简要概述。
b）建议使用ECT的原因，包括谁，包括对治疗替代方案的一般性考虑。
c)与任何治疗方式一样，与ECT相关的治疗(或预防)益处可能缺失或短暂的陈述。
d）表示需要持续治疗的声明。
e）关于麻醉和癫痫发作相关的风险的可能性和严重程度的声明：包括死亡率，心脏功能障碍，混淆，急性和持续的记忆障碍，肌肉骨骼和牙齿损伤，头痛和肌肉疼痛。
f）一个声明，与涉及全身麻醉的任何其他程序一样，ECT的同意也意味着在不太可能的事件中同意履行适当的紧急医疗干预措施，即在患者没有完全有意识的情况下证明必要的情况。
g）一份同意是自愿的声明，可以在治疗课程之前或期间随时撤销。
h）鼓励同意提出问题的声明，关于ECT的任何时间，以及为此问题联系的人。
1) ECT治疗前、治疗中或治疗后对患者行为可能有必要限制的描述。
8.5。提供自愿同意的能力
8.5.L.一般考虑因素
a）ECT的使用需要从个人的自愿同意具有制定此类决定的能力。
b）患有精神疾病的个体被认为有能力同意等能力，除非证据表明是引人注目的。精神病，非理性思维或非自愿住院的存在并不属于缺乏能力的证据。
c）除非法规另有规定，否则患者的主治医生通常应由患者的出席医师制定，并使用未与患者的护理相关的适当的医生顾问，以便在参加医生不确定是否能力的情况下同意存在。
d）如果拒绝或撤销同意，主持医生和/或治疗，精神科医生应告知对临床课程和治疗规划的预期对该行动的预期影响。
8.5.2。有能力提供同意的患者
在这种情况下，ECT只应在志愿患者协议的存在下进行，包括签署正式同意文件。
8.5.3。患者缺乏提供同意的能力
应遵循国家和地方法律同意治疗缺乏提供此类同意的能力的患者，包括与紧急情况有关的陈述，延迟治疗可能导致卫生死亡或严重损害。适用的法律要求因管辖权而差异很大，而且随着时间的推移需要修改。替代决策者应提供上述信息。应考虑在患者处于确定或推定的能力的状态下，以及主要重要其他人的意见的任何职位。
APA参考
工作人员，H.（2007年2月15日）。第8章：同意等，健康的地方。从2021年，5月10日从//www.lharmeroult.com/depression/articles/chapter-8-consent-for of
