心理疗法治疗慢性自杀患者

有些人长期有自杀倾向。是什么原因导致的心理治疗对慢性自杀者有效吗?

在第11届美国精神病学和心理健康年会上，格伦·o·加巴德医学博士讨论了心理疗法治疗慢性自杀患者的益处，以及可以帮助潜在自杀患者想象和反映他人对这一最后行为的反应的策略。加巴德是卡尔·门宁格精神病学和心理健康科学学院的贝西·卡拉威精神分析和教育特聘教授。

基于之前的研究和他自己作为心理治疗师的经验，加巴德发现，在一些患者身上，尤其是那些被诊断患有抑郁症的患者身上边缘性人格障碍他们想象别人对自己自杀的感受和反应的能力就会受损。

加巴德说，医生应该进入患者的自杀幻想，而不是因为临床医生的不适或通常不正确的假设，即患者会因为公开对话而变得更有自杀倾向而避免这个话题。反过来，他评论说，这将使患者了解他们自杀的后果。加巴德还建议，医生应该帮助患者详细阐述自杀完成后会发生什么的幻想。他说:“这往往会导致人们认识到，病人没有充分想象其他人对他(她)自杀的反应。”

心智化发展

“边缘性患者的精神病理学部分表现为对自身痛苦的一种非常有限、狭隘的看法，完全忽视了他人的主体性。他们对他人的主体性往往很差。”加巴德解释道。“在很大程度上，他们无法想象另一个人的内在角色或自己的内在角色。所以他们与内心生活非常脱节。”

加巴德说，心理化和反思功能通常以非常相似的方式使用，并涉及心理理论，这是一种由感觉、欲望和愿望驱动的人思考事物的能力。换句话说，他指出，“你不只是大脑化学物质的总和。”

“如果一切顺利，”加巴德继续说，“心智化将在3岁后发展。在3岁之前，你会有所谓的心理等效模式，在这个模式下，想法和感知不是表象，而是对现实的精确复制。换句话说，小孩子会说:“我看事情的方式就是事情的方式。”这个孩子不代表任何东西，只是他看待事物的方式。”

加巴德说，三岁以后，这种思维发展为假装模式，孩子的想法或经验是具象的，而不是对现实的直接反映。他举了一个例子，一个5岁的男孩对他7岁的妹妹说:“让我们扮演妈妈和婴儿。你是妈妈，我是孩子。”在正常的发育过程中，孩子知道7岁的妹妹不是妈妈，而是妈妈的代表。加巴德说，他也知道自己不是婴儿，而是婴儿的代表。

加巴德解释说，另一方面，一个边缘性患者在精神和反思能力方面有很大困难。就像3岁前的孩子一样，他们在发展上停滞不前，可能会对治疗师说:“你和我父亲一模一样。”然而，加巴德指出，在正常的发展中，“反思功能包括自我反思和人际交往两部分。理想情况下，这为个人提供了一种高度发达的能力，可以区分内部现实与外部现实，伪装模式与真实运作模式，以及人际心理和情感过程与人际交流。”

根据Gabbard的说法，最近的研究表明，受到创伤的儿童如果能够保持心理或反思功能，并与中立的成年人一起处理它，就有更好的机会摆脱创伤而不留下严重的疤痕。“你总是能看到这些了不起的孩子，他们被虐待得很彻底，”他说，“但他们相当健康，因为他们已经能够理解发生了什么以及为什么。”

因此，加巴德经常会问一个边缘性患者，“当你有自杀倾向而没有出现在你的疗程中时，你是如何想象我的感受的?”或者，“当我坐在办公室里担心你在哪里，担心你是否受伤时，你想象我是什么感觉?”他说，通过这样做，患者可以开始对别人的想法产生幻想。

加巴德说:“如果我想让孩子或成人从这种精神对等模式转变为假装模式，我不能只是复制病人的内部状态，我必须对他们进行反思。”例如，在他的实践中，加巴德观察病人，然后告诉他们，“这就是我看到的情况。”因此，他解释说，治疗师可以逐渐帮助患者了解到，心理体验包括可以玩弄并最终改变的表征。

清晰的画面:一个小插曲

加巴德通过讨论一个他认为最难对付的病人来说明这一点:一个29岁的长期有自杀倾向的女性，她是乱伦幸存者，患有边缘性人格障碍。“她很难相处，”加巴德解释说，“因为她会出现在会议上，然后她就不想说话。她只会坐在那里说，‘我只是觉得很糟糕。’”

为了寻求突破，加巴德问这位女士是否可以画出她在想什么。在拿到一大叠纸和彩色铅笔后，她立即在地下六英尺的墓地里画了自己。加巴德然后问这名女子，是否可以允许他在她的画上画点什么。她同意了，他把站在墓碑旁的那个女人5岁的儿子画了进来。

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病人显然很沮丧，问他为什么要把她儿子画进来。“我告诉她是因为(没有她儿子)这幅画是不完整的，”加巴德说。当病人指责他试图让她感到内疚时，他回答说，他所做的一切都是为了让她现实地思考如果她真的自杀了会发生什么。“如果你要这么做，”他告诉她，“你必须考虑后果。对你5岁的儿子来说，这将是一场灾难。”

Gabbard选择了这种方法，因为新兴的心理学文献表明，心理化的能力会对问题的致病性产生某种预防作用。“我想对这位病人说的一件事是，把她5岁的儿子画在画里，‘让我们试着进入你儿子的大脑，想象一下他经历(你的自杀)会是什么样子。我试图让她想象其他人的主体性与她自己的主体性是分开的。”

据加巴德说，这有助于患者逐渐认识到，心理体验包括可以玩弄并最终改变的表象，从而“通过反映患者脑海中发生的事情和其他人脑海中可能发生的事情，重新建立发展过程。”

治疗两个月后，病人出院了，回到她的家乡，开始看另一位治疗师。大约两年后，加巴德遇到了那位临床医生，问他以前的病人怎么样了。这位治疗师说，这名妇女的情况有所好转，并经常提到加巴德把她儿子拉进来的那次治疗。“她经常为此非常生气，”治疗师告诉他。“不过，她还活着。”

加巴德说，在他的实践中，他试图向边缘患者强调，即使他们觉得没有人关心他们，他们也有人际关系。“如果你看看那些有自杀倾向的边缘病人，”他说，“几乎所有人都有一种绝望，一种完全没有意义和目的的感觉，以及人与人之间不可能的联系，因为他们在人际关系中遇到了太多困难。然而，他们中的许多人比他们实际意识到的更有联系。”

不幸的是，加巴德经常在住院的情况下看到这种情况，一个病人的自杀对其他病人造成了严重的影响。他说:“我清楚地记得，在一名病人自杀后，在医院里进行的一次集体治疗。”“虽然人们很伤心，但更让我印象深刻的是他们的愤怒。他们会说，‘她怎么能这样对我们?“她怎么能把这个留给我们呢?”“难道她不知道我们和她有关系，我们是她的朋友吗?”因此，留下来的人受到了巨大的影响。”

拯救的陷阱

加巴德指出，与慢性自杀者密切合作有一个缺点:通过客观鉴定，临床医生开始感受到患者的家人或重要的其他人在患者自杀时的感受。他补充说:“有时，临床医生试图认同自杀患者的家庭成员，导致他们越来越积极地努力阻止患者自杀。”

加巴德告诫临床医生对待这些患者的态度。他说:“如果你过于热心地试图拯救病人，你就会开始创造一种幻想，认为你是一个无所不能、理想化、爱你一切的父母，随时可以帮助你，但你不是。”“如果你试图扮演这样的角色，势必会招致怨恨。另外，你肯定会失败，因为你不可能一直都有空。”

还有一种趋势是，患者将维持生命的责任推到其他地方。根据Gabbard的说法，Herbert Hendin医学博士指出，允许一个边缘性患者将这种责任分配给他人的倾向是自杀倾向的一个非常致命的特征。他说，这样一来，临床医生就会被如何保住病人的性命所困扰。反过来，这可能会导致反移情仇恨:临床医生可能会忘记预约，说话或做事很微妙，等等。这种行为实际上可能导致病人自杀。

加巴德说，治疗师还可以通过控制“患者无法忍受的影响”来充当理解的载体。“最终，病人会发现这些影响是可以忍受的，它们不会摧毁我们，所以也许它们不会摧毁病人。我认为我们不需要过于担心如何做出出色的解释。我认为更重要的是要在那里，要持久，要真实，要试着控制这些感觉，并克服它们。”

最后，Gabbard指出，7%到10%的边缘性患者自杀，还有一些晚期变异患者似乎对任何东西都没有反应。“我们在精神病学领域确实有绝症患者，就像我们在其他医疗行业一样，我认为我们必须认识到，尽管我们尽了最大努力，一些患者还是会自杀。(我们需要)努力避免承担所有的责任。”“病人必须做出让步。我们只能做这么多，我认为接受我们的极限是一个非常重要的方面。”

资料来源:《精神病学时报》，1999年7月

进一步的阅读

《现实的游戏:心理理论与心理现实的正常发展》(1996)。中华精神病学杂志77(Pt 2):217-233。

Gabbard GO，威尔金森SM(1994)，边缘性患者的反移情管理。华盛顿:美国精神病学出版社。

Maltsberger JT, Buie DH(1974)，反移情仇恨在自杀患者治疗中的应用。精神病学30(5):625-633。

目标M, Fonagy P(1996)，玩现实:2。心理现实:从理论角度看心理现实的发展中华精神病学杂志77(Pt 3):459-479。

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