河景医院电痉挛疗法的回顾

二一年二月二十一日
河景医院报告

执行机构:

* Dr. Caroline Gosselin (VHHSC老年精神病学系主任)-主席
* Elisabeth Drance博士(普罗维登斯保健中心老年精神病学家)-成员
* Jeanette Eyre女士(注册护士和电痉挛协调员，UBC医院)-成员
* Norman Wale医生(首都卫生区皇家禧年医院麻醉科麻醉师)-成员
* Athanasios Zis博士(UBC和VHHSC精神病学系主任、教授)-成员
* Noam Butterfield先生(UBC药理学与治疗学博士候选人)-秘书和主要推动者
韦恩·琼斯先生(密歇根大学圣保罗医院)-统计顾问

二一年二月二十一日

河景医院ECT实践回顾2001年2月21日

目的:卫生部精神卫生服务司任命了一个委员会，对Riverview医院目前的电休克疗法进行审查。本次审查的任务是确定RVH的患者是否得到了适当和安全的电痉挛治疗服务，并提出改善电痉挛治疗服务的建议。

委员会成员:* Dr. Caroline Gosselin (VHHSC老年精神病学系主任)-主席
* Elisabeth Drance博士(普罗维登斯保健中心老年精神病学家)-成员
* Jeanette Eyre女士(注册护士和电痉挛协调员，UBC医院)-成员
* Norman Wale医生(首都卫生区皇家禧年医院麻醉科麻醉师)-成员
* Athanasios Zis博士(UBC和VHHSC精神病学系主任、教授)-成员

* Noam Butterfield先生(UBC药理学与治疗学博士候选人)-秘书和主要协调员* Wayne Jones先生(MHECCU，圣保罗医院)-统计顾问

职权范围(由卫生部概述):目的:确定在RVH的病人是否得到适当和安全的电痉挛治疗服务，并提出改进服务的建议。

问题:医疗人员主席Jaime Paredes博士在给卫生部长兼负责老年人事务的部长Corky Evans阁下的信中对皇家医院的电痉挛疗法做法提出了质疑。媒体报道反映了对客户安全的担忧。

交付物:审查将确定以下领域内和门诊ECT的实践，并与公认的医疗实践进行比较:

1.物理设计设备-电痉挛治疗机的规格(如波、电压、心率监测等)电痉挛治疗室的设计、安全和麻醉及辅助设备问题。

2.ECT技术与麻醉——技术能力的问题(单侧与双侧;电流、波形等的定时)，旨在具有治疗效果和减少记忆障碍。药物包括电痉挛时使用的麻醉药种类和剂量以及电痉挛时的生理监测。

3.护理计划和文件-制定ECT的方案和指南。明确的评估和治疗计划文件。

4.准备和术后护理-为病人准备手术和术后护理，包括对护理人员的指导。

5.病人选择——排除其他医疗状况、精神状况的特征，包括无反应、紧急等，以及第二意见和其他会诊的指征。雷竞技到底好不好用维持ECT的适应症。

6.患者教育/同意-知情同意的过程;同意表格;完成向患者和家属提交材料的方法。

7.员工培训-提供电痉挛治疗各方面的员工的技能和知识水平。

8.监测和评估- RVH实践监测ECT的重要方面。住院、门诊和维持性ECT的使用趋势和比较。定期监测设备类型、技术、员工培训和患者结果。

注:审查是针对制度问题，而不是针对个人的专业实践。个别的实践问题不属于本报告的范围，因此审查小组将把这些问题提交给适当的RVH专业机构和/或省级实践机构。

审查过程:与管理层、医务人员、护理人员、患者及其家属和患者维权组织进行了为期三天的讨论。

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第一次实地考察于2001年1月16日进行。期间，检讨小组成员、职权范围和检讨程序被介绍给RVH总裁/行政总裁、董事会主席、临床行政小组和ECT员工代表。在介绍了下列情况后，分别同下列小组举行了会议:

*电痉挛医生(精神病医生和麻醉师)和电痉挛护理人员
* ECT项目协调员和ECT项目经理
*医学与研究副总裁和临床服务副总裁
*医务人员协会主席
*老年科医疗主任和病人服务主任
精神病学方案和五名医务人员
*成人住院转移方案的医疗主任和病人服务主任
*成人三级重建方案医疗主任和病人服务主任
*还为Riverview医院的其他员工、患者、家属或倡导团体举行了公开论坛，表达任何关切并提供反馈。

在2001年1月17日的第二次现场访问中，我们花了时间观察ect前室、治疗室和麻醉后恢复室的患者，以及被转移回病房的患者。当天，与接受电痉挛治疗的部分患者家属进行了讨论。开始进行图表审查，并与下列人员进行了进一步讨论:

*精神病护士联盟(UPN, Local 102)护士，攻击性稳定病房和副主席，UPN
*五名医务人员组织成员

二一年一月二十二日，与下列人士进行讨论:

* 10名老年医生*临床服务副总裁

除了三次实地访问外，还审查了Riverview医务人员和行政当局提供的材料。部长从各种个人和组织收到的大量信件也转交给了工作队。

评估和建议:

1.设备和物理设计

河景医院在谷景馆一层新建了一个电休克套件，自2000年12月开始正式运营。目前的位置被发现是良好的位置相对于所服务的患者群体。它包括患者和家属的等候区、治疗室和可管理4名ect后患者的恢复室。它干净、宽敞、光线充足，为ECT接受者和提供者提供了一个舒适的环境。

ECT设备ECT套件配有最新的ECT设备。Spectrum 5000Q用于日常ECT。一个Thymatron和一个较老的模型MECTA (JRI)也在治疗室作为备份，以防设备故障。

a)担架-担架是目前的设计，安全和坚固。b)监测设备-血压、心率、心电图、血红蛋白饱和度和神经肌肉传输监测器都是当前设计和质量良好的。c)吸力设备——吸力可用性，尽管不是通过中央系统，但足够。三个这样的吸入装置进行了测试，所有功能良好。

2.ECT技术与麻醉

ECT技术评价:ECT技术得到了所有受访者的一致好评，包括那些在其他领域提出关注的人。

根据美国心理学协会的标准为患者准备电痉挛疗法，即:用酒精清洁皮肤，使用研磨性和非研磨性导电凝胶。根据杜克大学设计的方案，双侧引线放置通常与滴定法给药策略一起使用。在电痉挛疗法之前，一个标准的橡胶口腔护套被插入到患者的口腔中，麻醉医师在刺激本身的传递过程中提供颌骨支撑。电痉挛疗法设备会产生抽搐的脑电图记录，并记录在流程图上。

假定，考虑到治疗精神病医生的训练，脑电图形态被用作病人的医生的进度报告的辅助，以确定每次治疗使用的电剂量。我们观察到电痉挛治疗服务协调员为几个病人进行电痉挛治疗。其余五名提供电痉挛疗法的精神科医生拒绝让我们观察他们，称我们没有这样做的权力。他们给出的理由是，接受了bc内科和外科医生学院的建议。电痉挛服务协调员告知我们，他们都在加拿大或美国的项目中接受了电痉挛培训并进行了相应的实践。

建议:尽管电极放置的选择是一个不断研究和讨论的主题，最近的证据表明，单侧放置足够电强度的电极的治疗结果与双侧ECT相当，但减少了认知副作用。电极放置的选择应该被审查和更新。

麻醉评估:供氧:供氧充足，尽管需要增加一个压力表来提供“实时”的供氧/压力监测。如果氧气供应出现故障，也没有任何明显的视觉或听觉警报。一个大的k型氧气瓶作为备用供应唾手可得。

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药品供应:充足和适当的药品随时可得。复苏所需的药物和设备也得到适当的储存、标记并立即可用。监控和补充过期药品是Riverview药房的一项持续承诺。

操作方法:Riverview医院目前为ECT提供麻醉的操作方法符合加拿大麻醉医师协会推荐的“麻醉操作指南，2000修订版”。安全和礼貌的麻醉行为是明显的，作为合作的同情的方法，病人的护理。

建议:1)应提供供氧压力的“实时”监测。b)也建议用声音和视觉报警来通知人员供氧故障。c)应考虑使用"无针"药品和/或静脉输液用品。毫无疑问，在当天晚些时候接受治疗的患者确实从静脉输液中获益，而且这种液体可以使用目前可用的几种"无针"产品中的一种给予。使用“无针”用品的主要优势仍然是减少“针戳”伤害的风险。

3.护理计划和文件

评估:我们审阅了以下文件和指南:
* ECT同意程序(流程表)
*电痉挛治疗同意书(指引)
*同意治疗，非自愿患者
*治疗同意书，非正式病人和门诊
* ECT -患者及家属资料(1997)
*为电痉挛作准备-住院病人资料(1997)
*准备接受电痉挛疗法-门诊病人资料(1997年)
*《学生ECT信息》(1996)
* ect前护理检查表
* ECT病房护理指南
*谘询请求(表格)
* ECT服务程序手册:ECT前/麻醉前会诊
* ect前医疗检查清单
* ECT中使用的药物-病房护理人员简介
* ECT服务程序手册:护送护士的职责
* ECT服务程序手册:候诊室护士的职责
* ECT服务程序手册:对ECT处理过程的描述
* ECT服务程序手册:ECT室的临床护理程序
* ECT服务程序手册:对ECT处理过程的描述
*医务人员政策和程序手册:ECT(1997年)
*电痉挛服务程序手册:电痉挛治疗室麻醉程序
* ECT治疗室药品清单(1996年)
* ECT套件中的通信
* ECT治疗记录
* ECT护理记录
*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌指南(1997)
* MRSA和其他多重耐药(MRO)微生物感染或定植患者的管理
* ECT服务程序手册:PARR设备
* ECT服务程序手册:PAR护士资格
* ECT服务程序手册:PARR中的临床护理程序
* ECT服务程序手册:PARR中的文档
* ECT服务程序手册:PARR中的护士与患者比例
* ECT服务程序手册:麻醉后恢复室
* ECT服务程序手册:医疗紧急情况-蓝色代码
* ECT服务程序手册:PARR患者出院标准
* ECT结果评估

建议:
这些指导方针是全面和明确的，只建议稍加修改:
a)《医务人员政策和程序手册(1997)》中没有将主动脉狭窄列为相对禁忌症
b)“cl -005 ECT治疗过程描述”文件信息不准确，文笔拙劣。它需要修改，并确定这样一份文件的作者和目的。

4.准备和善后护理

评估:一旦决定ECT是推荐给患者的治疗选择，患者的准备工作就开始了。主治医师与患者讨论治疗方案，包括电痉挛疗法的可能性。如果可能的话，在要求患者和家属签署电痉挛治疗同意书之前，会向患者和家属提供关于电痉挛治疗的“患者和家属信息”小册子。患者和家属都有机会与主治医生见面，询问有关推荐的ECT的问题。如果患者能够给予知情同意，主诊医生将会见患者，检查并解释ECT表格背面的信息。

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我们还鼓励患者和家属观看关于电痉挛疗法的视频，并在开始电痉挛疗法之前访问电痉挛套件，与工作人员见面，参观设施，解决他们可能对治疗过程的任何担忧。

ect前护理检查表应在患者离开病房前完成(对于住院患者)，并由候诊室护士检查。对于门诊患者，候诊室护士完成ect前护理清单。

PARR护士管理患者气道，每分钟输氧6-8L，并通过心电图监测心律。他们还每隔5分钟评估和评分一次，直到患者达到出院标准:血压、脉搏、呼吸频率、氧饱和度、意识水平和肌肉力量。当病人符合PARR出院的标准时，他们会从担架上转移到轮椅上，然后返回候诊室。候诊室护士会收到康复室护士关于任何重要信息的口头报告。这又传递给陪护护士或将病人送回设施或家中的人。在从ECT套件出院前，在候诊室为患者提供饼干和果汁。患者返回病房后，将在30分钟内接受生命体征评估和记录。

门诊病人在负责的成年人的照料下出院回家。

尽管一些患者要求更早的时间段接受治疗，但他们在接受治疗前被要求禁食的时间长度引起了关注。ECT治疗小组意识到这一点，并建议在治疗前为患者保持水分(例如静脉输液)。他们也试图尽可能地照顾这些病人。

建议:a)改善沟通以促进与禁食患者相关的问题(即个人接触而不是电话应答机)。如果没有增加注册护士(每周在现场工作5天)等资源，这将很难实现。b) Riverview需要扩大门诊患者的出院信息，并确定负责提供这些信息的人员。一份检查清单将确保这些信息得到传播(正如已经为住院患者建立的那样)。

5.病人的选择

患者选择评估:Riverview缺乏ECT的相关统计数据。此外，由于时间限制，不可能进行系统的图表审查，以解决与患者选择有关的问题。然而，毫无疑问，在过去几年里，Riverview的电痉挛治疗的数量有所增加，而电痉挛治疗的增加主要是由于针对老年患者的电痉挛治疗的增加。关于ECT在不同年龄、不同诊断组别或每个患者接受的治疗次数方面的比率，现有信息不足，无法得出任何明确的结论。由于同样的原因，不可能得出任何结论，患者的选择和使用是否与其他省、国家和国际数据一致或不一致。

Riverview的一个内部小组委员会正在努力解决与适当使用电休克疗法有关的问题，我们高兴地获悉该委员会的组成发生了变化，以便更好地考虑医务人员的关切，进行更客观的评估。

建议:由于数据不充分，委员会无法就Riverview医院ECT患者的选择和使用得出任何结论。委员会强烈支持目前在Riverview医疗咨询委员会主持下进行的内部审查，并强调独立和客观审查程序的必要性。尽管该审查小组无法就Riverview的数据和患者选择的适当性发表意见，但卫生部和负责老年人的部需要进一步努力，完善ECT数据收集，并在全省范围内审查ECT使用情况。

治疗评估的第二意见:一些工作人员表达了对第二精神病学意见的过程的关注。有人指出，Riverview的大部分ECT是由老年精神病医生为老年患者进行的。

建议:我们建议第二意见应该以更客观的方式进行，即:由成年精神病医生为老年患者。老年精神病学家原则上同意这一点，并补充说，由精通电痉挛疗法的精神病学家进行第二意见也是至关重要的。他们表示希望成年精神科医生在未来加入电痉挛疗法传递团队。

6.患者教育/同意

患者教育评估:邀请患者和家属观看有关ECT的视频，并提供书面小册子(附件)。更多信息可参考Riverview图书馆。主治医生还花时间为患者及其家人准备ECT。尽管如此，在公开论坛上，一些患者以及患者倡导组织的代表表达了一个担忧，即患者往往不完全理解ECT，在最初的治疗过程中感到害怕。

在公开论坛上发言的家庭代表，以及在第二个审查日接受采访的家庭代表都表示，他们在治疗前得到了充分的相关信息。他们还强烈地感到，在进行治疗的最初决定中，他们的意见得到了重视。

建议:虽然对医疗程序和或麻醉的恐惧是常见的，但Riverview工作人员需要在ECT过程中对患者的反应保持敏感，并鼓励教育和支持。同意评估:在我们访问期间，我们没有看到任何同意面谈。因此，我们的数据来自于与上述各方的图表审查和讨论。

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在这里所附的文件中详细概述了为获得知情同意所遵循的程序。此外，电痉挛疗法服务协调员说，未经家属同意，不进行电痉挛疗法，尽管《精神健康法》可能没有正式要求这样做。

在该小组审查的图表中，100%的病例都找到了适当的同意书。

该机构清楚地了解新的监护立法对同意的影响，并采取了新的步骤来适应这一点。

如果医生认为非自愿患者有精神能力，他们可以为自己签署同意书;但是，如果他们没有能力签署，医疗和教务副校长必须签署“视为同意”。

尽管在所有病房的ECT政策和程序手册中都概述了这一同意过程，但一些工作人员表示，他们不知道副院长在为非自愿患者签署“视为同意”时的决策“核对表”。

建议:应明确说明医务和教务副主任在同意非自愿病人方面的作用，并与工作人员沟通。

同意评估中的治疗数量:一些医生表示了一些担忧，认为同意书最多可用于15种治疗，可能会影响治疗的数量。一些医生建议减少每个疗程的治疗次数。

建议:索引疗程的平均治疗次数通常在6到12次之间，但可能需要更多。建议在12个疗程或6个月疗程后签署新的知情同意书。

7.员工培训

医师评估:自1996年的最后一次审查以来，希望进行电痉挛疗法的精神病医生的先决条件培训显著增加。建议参加杜克大学的电痉挛疗法课程，目前大多数进行电痉挛疗法的精神病医生都参加了这门课程。他们所有人都认为这是一次出色的经历，为他们实施ECT做好了充分的准备。目前，医院支付错过的课程时间，而个人支付机票、住宿和课程注册费用。

一些精神病学家表示担心，如果参加这门课程是练习ECT的先决条件，医院应该全额补偿医生。根据ECT服务协调员的说法，虽然强烈推荐这门课程，但对于那些不愿意参加的人，可以在不列颠哥伦比亚省安排同等的体验。电痉挛疗法服务协调员坚持认为，由于RVH的患者群体经常患有共同疾病，所以进行电痉挛疗法的精神病医生需要复杂的技能。雷竞技到底好不好用

目前正考虑为希望从事电痉挛疗法的精神病医生设立单独的证书程序，以维持较高的执业标准。

目前，接触电痉挛疗法套件和电痉挛疗法的实践并不是医生培训的一部分。

正在进行的ECT病例研讨每年都会举行。然而，在我们与医生和护理人员的讨论中，人们对越来越多的老年痴呆患者接受电痉挛治疗提出了疑问。对于目前在痴呆症患者中使用电痉挛疗法的适应症变化的了解似乎有限。a)需要澄清作为精神病医生加入电痉挛疗法治疗小组的标准(即，如1997年《医务人员政策和程序手册》所规定的，什么构成适当的"具体培训课程/讲座")。b) Riverview医院雇用的所有医生都应接受电痉挛疗法套件和电痉挛疗法实践的培训。这应该成为他们教育取向的一个正式部分，以帮助他们理解和做出关于ECT的决策。c)电子教育讲座应继续每年举行，并应反映员工表达的教育需求。这将是传递与电痉挛疗法相关的新研究成果的绝佳机会。

护理评估:开展了关于电痉挛疗法的服务，并为每个病房创建了电痉挛疗法信息和程序手册。然而，河景镇的护士似乎缺乏持续的教育。电痉挛治疗服务协调员和电痉挛治疗套房的护士表达了这种担忧。特别是，那些很少与接受电痉挛治疗的病人打交道的工作人员应该及时了解RVH的电痉挛治疗方法。建议:应该要求RVH的所有护士花时间在电痉挛疗法套件中，以全面了解电痉挛疗法的适应证和实践。此外，他们应该针对ECT的当前适应症，以提高他们参与团队ECT决策的能力。

8.监测和评估评估:a) ECT项目缺乏详细的数据库。目前的统计数据是由ECT套件的工作人员手工收集的。这一缺陷使得ECT的RV实践在患者选择和结果方面的检查几乎是不可能的。

我们已经被RVH的管理部门告知，数据库至少在一年半之内是不可能出现的。这妨碍了临床实践和研究计划的监测。

b)虽然预读包中包含了结果工具，但在所有审阅的图表中都没有发现。

d)与住院患者人群相似，Riverview的门诊ECT使用数据很少。对这些患者进展的监测部分发生在社区中，部分由电痉挛疗法医生进行。门诊ECT没有专门的资源。

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建议:a) RV的ECT项目需要一个数据库，以便收集有关ECT实践利用的统计数据。一年半的延迟是不能接受的，需要重新评估。b)在ECT索引课程完成时，需要为每个患者完成适当的ECT结果工具，然后对接受维护性ECT的患者持续使用。它应该包括在患者病历中，并易于识别。

c) Riverview需要加强和规范化门诊ECT诊所。这将涉及扩大资源。全职电痉挛疗法护士协调员可以承担以下几个角色:i.加强对患者、家属和工作人员的电痉挛疗法教育(例如管理小组)。参与继续教育的规划。与社区转诊来源联系以进行患者管理iv.维护门诊ECT统计数据。

额外的资源也将允许额外的ECT日(星期二和星期四)。这将减少一天治疗的病人总数，从而减少需要在治疗前禁食的病人的等待时间。

其他观察:虽然Riverview充满了有才华和有爱心的专业人士，但它似乎在发展健康的工作文化方面遇到了困难。

在我们的回顾中，我们会见了各种各样的专业人员，包括精神科医生、护士、麻醉师、全科医生和管理人员。许多人表示，他们与同事和其他卫生保健提供者的跨学科关系非常令人满意。其他人则表示担心，公开谈论有争议的话题会导致行政部门以终止合同或降职的形式进行报复。

这些是严重的指控。他们指出，中国的文化不欢迎不同的意见，威胁到人们的安全感，等级森严。媒体的介入和给卫生部长的信件可能是这种文化的反映。

Riverview医院需要提高内部沟通的质量，并表现出对个人言论自由的尊重。

结束语:

河景医院的电痉挛分娩质量很高。安全有效应用的协议和指南已经生效。符合现行法例的合理和可接受的知情同意程序已到位。有一些方面需要改进，如修订第二意见协议，更新Riverview员工的教育，扩大门诊ECT资源。

虽然出现了关于电休克疗法使用的问题，但由于缺乏对在组织内部公平处理这些问题的信任，这一问题被公开了。河景医院的员工、病人和家属因负面宣传而感到痛苦。Riverview医院和其他医护人员有必要提高公众对ECT的理解。

河景医院的ect患者增多了。目前还没有解释这一增长的数据，因此目前还不能就利用率作出结论。必须有一个全面的全省数据库，包括适当的结果衡量标准。

2001年2月21日河景报告

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