是时候放弃电痉挛作为现代精神病学的一种治疗方法了

治疗进展
第16卷第1期
1999年1月/ 2月

Hanafy A. Youssef, d.m.d.p.m, FRC心理学。
梅德韦医院
英国肯特郡的吉林厄姆

法特玛·优素福，d.c nch, m.p.h.， R.N.
卫生专业学院
Marymount大学
美国弗吉尼亚州阿灵顿市

摘要

这篇综述审查了目前在精神病学中使用电痉挛疗法(ECT)的证据。讨论ECT的历史是因为ECT在没有科学证据的情况下出现，而且缺乏其他适合精神疾病的治疗方法是将其作为一种治疗方法的决定性因素。目前在精神病学中推荐电痉挛疗法的证据被重新考虑。我们认为ECT是一种不科学的治疗方法，是旧精神病学权威的象征。在现代精神病学实践中，ECT并不是一种必要的治疗方式。

介绍

Berrios(1)详细记录了电休克疗法(ECT)的历史。我们认为，在19世纪和20世纪，ECT出现的社会背景，而不是科学证据的质量，决定了它作为一种治疗方法被采用。

医学文献是一个虚拟的墓地，没有经过充分测试的制剂在短暂的辉煌之后不光彩地死去。埃加斯·莫尼兹(Egas Moniz)因前额叶额叶切开术获得诺贝尔医学奖，该手术针对ECT无效的患者。显然，精神病学家放弃了所有形式的电击疗法，除了电痉挛疗法，因为这种疗法具有经验性，而且缺乏可信的解释，为什么它应该起作用。

ECT验证的主要依据是关于“临床经验”的模糊陈述。自从抗精神病药和抗抑郁药出现以来，接受电痉挛疗法的人数无疑减少了，但它仍然被一些精神病医生用作终极武器。电痉挛疗法的支持者必须通过更多的训练和更好的技术来维护其使用的完整性，并声称电痉挛疗法已经在临床“经验”中证明了其价值。托马斯·萨兹(Thomas Szasz)写道，电作为一种治疗形式是“基于武力和欺诈，并以‘医疗必要性’为理由”。“这种虚构的成本很高，”他继续说。“它需要病人作为一个人的牺牲，精神科医生作为临床思想家和道德代理人的牺牲。”一些接受过电痉挛疗法的人认为他们被治愈了;这一事实表明，他们对自己的生活状况几乎没有自制力，以至于他们必须被电流电击才能履行自己的责任。雷竞技到底好不好用

当ECT因为压力集团而成为精神病学中的情感问题时，美国立法者提出了各种法案。专业协会和大学——美国精神病学协会的工作组(3)和皇家精神科医学院的备忘录(4-6)——试图研究这一主题并调查ECT的使用。尽管有这些努力，电痉挛疗法仍然存在争议。

休克和恐怖疗法

恐怖疗法作为精神错乱的一种疗法自古就有，直到19世纪，人们还把精神病患者浸泡在冷水中，用不可避免的死亡前景来恐吓他们。

Sakel(8)在维也纳吸毒成瘾者中使用胰岛素作为镇静剂时，观察到意外过量会导致昏迷或癫痫发作。在一连串非科学的理论中，他写道:“我是从瘾君子开始的。我观察到严重癫痫发作后的改善....那些以前兴奋易怒的病人在这次震惊之后突然变得满足和安静....我在治疗瘾君子和神经症方面取得的成功鼓励我将其用于治疗精神分裂症或严重精神病。”

在他的上级尼罗试图通过注射癫痫病人的血液来治疗精神分裂症失败后，梅杜纳在匈牙利国立精神病院对精神病患者使用了樟脑诱发癫痫发作。梅杜纳后来使用了卡地唑引起的休克。尼罗和梅杜纳的抽搐疗法是基于这样一种观点，即癫痫和精神分裂症之间存在神经生物学上的对立。梅杜纳放弃了他的精神分裂症和癫痫理论，后来写道:“我们正在遭受一场猛烈的攻击……因为目前，只有对生物体的冲击才能强大到足以打破导致精神分裂症的有害过程链。”

那个时代使用这种休克疗法的精神病学家认为，产生的恐惧和恐惧是有治疗作用的，因为注射樟脑、戊四唑、三唑、picrotoxin或氯化铵后，抽搐发作前的“恐怖感觉”使患者在经历后有所不同。（10）

电疗法

广泛的文献可用来使用电作为一种治疗和电流诱导癫痫。在古罗马，斯克里博尔斯·拉格斯试图用电鳗治疗皇帝的头痛。在16世纪，一位天主教传教士报告说，阿比西尼亚人使用了类似的方法来“将魔鬼从人体中驱逐出去”。1804年，阿尔迪尼通过脑电波治疗了两例忧郁症。1872年，英国的克利福德·奥尔巴特(Clifford Allbutt)将电流应用于头部治疗躁狂、痴呆和忧郁症。

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1938年，Ugo Cerletti获准在屠宰场对猪进行电实验。他写道，“如果不是偶然和幸运的情况下，猪被假屠宰，电击就不会诞生。”(12)塞莱蒂没有费心去获得在第一个人类实验对象身上做实验的许可，那是一个精神分裂症患者，在最初的震惊之后说:“Non una seconda!Mortifere。”(不再;这会杀了我的)。尽管如此，Cerletti还是进入了一个更高的层次和更长的时间，因此ECT诞生了。Cerletti承认，一开始他很害怕，认为ECT应该被废除，但后来他开始不加区别地使用它。

1942年，Cerletti和他的同事Bini提出了“湮灭”的方法，这种方法由一系列(未经修改的)ECTs组成，每天多次，持续许多天。他们声称在强迫和偏执状态以及心因性抑郁方面有很好的效果。事实上，塞莱蒂什么也没发现，因为电和痉挛都是已知的。他不是科学家，他相信他发现了一种灵丹妙药，并报告了ECT治疗毒血症、进行性瘫痪、帕金森病、哮喘、多发性硬化症、瘙痒、脱发和牛皮癣的成功。(12) 1963年塞莱蒂去世时，他和同时代的人都不知道电痉挛疗法是如何工作的。时至今日，电痉挛疗法的继承者仍然缺乏理解。

胰岛素昏迷和戊四唑引起的痉挛，迄今为止是精神分裂症的治疗选择，不再是治疗方法，电痉挛疗法也不是精神分裂症的治疗方法。事实是，所有这些休克疗法的先驱对理解精神疾病没有任何贡献，而当代精神病学家仍在试图以科学的基础来理解和治疗精神疾病。

电击，抽搐，身体和大脑

对于它的支持者来说，电痉挛疗法是一个相对简单的疗法。电极被连接到受试者的头部，或在太阳穴(双侧电痉挛疗法)或在一侧的前后(单侧电痉挛疗法)。当电流打开1秒，在70到150伏特和500到900毫安的电压下，产生的功率大约是点亮一个100瓦的灯泡所需要的。在人身上，这种电流的结果是人为诱发的癫痫发作。改良ECT被引入，作为早期痉挛疗法的人道改进，以消除恐惧和恐怖的因素。在改良的电痉挛疗法中，肌肉松弛剂和全身麻醉应该会让病人不那么害怕，没有任何感觉。尽管如此，39%的患者认为这是一种可怕的治疗方法。(13)这些诱发性发作与许多生理事件有关，包括脑电图(EEG)改变、脑血流量增加、心动过缓伴心动过速和高血压以及悸动性头痛。许多患者报告有暂时性或长期的记忆丧失，这是急性脑综合征的征兆。

在电痉挛疗法的早期，我们已经知道胰岛素昏迷或戊四唑休克会导致脑损伤。(14) Bini报道了用电击治疗的实验动物严重而广泛的脑损伤。(15)脑电图研究显示ECT后全身变慢，需要数周时间才能消失，极少数病例可能持续更长的时间。(16) Calloway和Dolan提出了先前接受ECT治疗的患者额叶萎缩的问题。(17)部分患者ECT后记忆障碍可能持续存在。(18)

芬克是ECT的倡导者，他认为ECT健忘症和器质性脑综合征的风险是“微不足道的”(19)，可以通过高氧、非主导半球单侧ECT和使用最小感应电流来降低。(20)此前，芬克曾指出，ect后健忘症和器质性脑综合征“并非无关紧要”。ECT的倡导者指责这种改变降低了治疗效果。(21)在美国，单边ECT的问题反映了阶级差异。1980年在马萨诸塞州，90%的公立医院患者采用双侧电痉挛疗法，而在私立医院仅39%。(22)

坦普勒将电痉挛疗法的脑损伤问题与拳击进行了比较。他写道:“ECT并不是唯一一个因为这种损伤很小、只发生在非常小的病例中或主要是过去的事情而否认或淡化人脑变化的领域。”(23）

关于ECT对其他身体功能和发病率的影响的科学研究较少。各种动物实验显示了重要的结果，这些结果可能对心理免疫学很重要——这是一个在精神病学中比在其他医学领域更容易被忽视的研究领域。虽然很难从动物模型转移到人类系统，但动物模型经常证明一系列变量在疾病发病中的作用。受到电应激的大鼠的淋巴细胞反应强度明显下降，这不能用肾上腺皮质激素的升高来解释。即使是切除肾上腺的大鼠在电击后也有类似的淋巴细胞反应减少(24);其他研究也证实了动物电击后的免疫变化。

精神分裂症患者ect的使用和滥用

最初声称cardiazol惊厥和胰岛素昏迷能成功治疗精神分裂症的说法并没有得到普遍认同。一些研究人员发现，这些干预措施比不治疗更糟糕。（26)

50多年来，精神病学家使用电痉挛疗法治疗精神分裂症，尽管没有证据表明电痉挛疗法可以改变精神分裂症的过程。(27) 20世纪50年代，据报道电痉挛疗法并不比单独住院治疗或单独麻醉好。(29) 20世纪60年代初，由于患者和压力集团将电痉挛疗法的滥用公之于众，电痉挛疗法治疗精神分裂症的时代正迅速走向尾声。然而，在1967年，Cotter描述了130名拒绝在精神病院工作的越南精神分裂症患者的症状改善，他们以每周三次电击的速度接受了ECT治疗。(30) Cotter总结说，“结果可能仅仅是因为患者不喜欢和害怕电痉挛疗法，”但他进一步声称，“激励这些患者工作的目标已经实现了。”(30）

大多数当代精神病学家认为在精神分裂症中使用电痉挛疗法是不合适的，但一些人认为电痉挛疗法至少与其他治疗方法相同。(31)

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抑郁症的ECT治疗

在20世纪60年代，电痉挛疗法的倡导者无法提供证据证明它对精神分裂症有治疗作用，但他们仍然相信电痉挛疗法对精神疾病有治疗作用，并大力捍卫电痉挛疗法对抑郁症的治疗。他们的理论依据来自美国(32)和英国的研究。（33）

在美国的研究中，32名患者来自三家医院。在A和C医院，ECT和丙咪嗪一样好;在医院B和C中，电痉挛疗法等同于安慰剂。结果显示，ECT对抑郁症普遍有效，无论哪种类型:70%到80%的抑郁症患者得到了改善。然而，该研究还显示，服用8周安慰剂后，改善率为69%。事实上，Lowinger和Dobie(34)报告称，仅使用安慰剂，治愈率可高达70%至80%。

在英国的研究中，住院患者被分为四个治疗组:电痉挛疗法、苯肼、丙咪嗪和安慰剂。在5周结束时，男性患者没有观察到差异，接受安慰剂的男性出院人数多于接受ECT治疗的男性。Skrabanek(35岁)评论了这项被引用最多的研究:“人们想知道有多少精神病医生阅读了比这些研究摘要更多的内容。”

之前提到的皇家精神科医学院备忘录是对抑郁症患者滥用电痉挛疗法报告的回应。备忘录宣称ECT对抑郁症有效，而在“抑郁症患者”中，有暗示性(如果不是明确的)证据表明抽搐是治疗效果的必要因素。另一方面，Crow对这一被广泛接受的观点提出了质疑。

在20世纪70年代末和80年代，由于不确定性持续存在，需要进一步的工作，在英国进行了7次对照试验。

Lambourn和Gill(37)在抑郁症患者中使用了单侧模拟ECT和单侧真实ECT，发现两者之间没有显著差异。

Freeman及其同事(38)对20例患者进行了ECT治疗，其中6例患者获得了满意的疗效;对照组20例患者接受6种ECT治疗中的前2种，其中2例患者反应满意。(38)

诺斯威克公园试验显示真实ECT和模拟ECT没有区别。（39)

Gangadhar和同事(40)比较了ECT和安慰剂与模拟ECT和丙咪嗪;两种治疗在6个月的随访中都有同样显著的改善。

在一项双盲对照试验中，West(41)表明，真实ECT优于模拟ECT，但尚不清楚单个作者如何实施双盲程序。

Brandon等人(42)证明了模拟和真实ECT对抑郁症的显著改善。更重要的是，在4周的电痉挛治疗结束时，咨询师无法猜测谁接受了真实或模拟治疗。在12周和28周时，与真正ECT的初始差异消失了。

最后，Gregory及其同事(43)将模拟ECT与实际的单侧或双侧ECT进行了比较。真正的ECT产生了更快的改善，但在试验后1、3和6个月，治疗之间没有明显的差异。只有64%的患者完成了这项研究;16%的患者退出双侧ECT, 17%的患者退出模拟ECT。

从西方和诺斯威克公园的试验来看，似乎只有妄想症抑郁症对真正的电痉挛疗法反应更强烈，这一观点至今仍为电痉挛疗法的支持者所持。Spiker等人的一项研究表明，在妄想症抑郁症中，阿米替林和奋乃静至少与ECT一样好。在接受了一系列治疗抑郁症的电痉挛疗法后，就在自杀前，欧内斯特·海明威说:“嗯，毁了我的脑袋，抹去我的记忆，这是我的资本，让我破产，这种感觉是什么?”他的传记作者评论说:“这是一种绝妙的治疗方法，但我们失去了病人。”（45)

Ect是一种抗自杀的药物

尽管缺乏一个可接受的理论，它是如何起作用的，Avery和Winokur(46)认为电痉挛疗法是一种预防自杀的方法，尽管Fernando和Storm(47)后来发现，接受电痉挛疗法的患者和未接受电痉挛疗法的患者之间的自杀率没有显著差异。Babigian和Guttmacher(48)发现ECT患者在住院后不久的死亡风险高于未接受ECT的患者。我们自己对1980年至1989年30名爱尔兰自杀者的研究(49)表明，22名患者(73%)在过去接受了5.6 ECTs的平均值。他解释说:“电痉挛疗法会导致短暂的死亡，因此可能满足了病人无意识的欲望，但这对自杀没有预防作用;事实上，这在未来会加剧自杀。”(49)今天，许多精神病学家一致认为电痉挛疗法作为预防自杀的方法是站不住脚的。

精神病学家的困境:用还是不用

一些精神病学家认为ECT的使用是基于“人文主义的理由，是一种控制行为的手段”，违背了患者和家属的意愿。(50)甚至芬克也承认，电痉挛疗法滥用的目录令人沮丧，但他指出，罪恶感在于施虐者，而不是仪器本身。(51)《英国精神病学杂志》的编辑认为，不征求病人或其亲属的意见就实施电痉挛疗法是“不人道的”，尽管皮帕德和埃拉姆证明这在英国是普遍的做法。不久前，英国的电痉挛疗法被《柳叶刀》的一位社论作者形容为“令人深感不安”，他评论道:“并不是电痉挛疗法让精神病学声名狼藉;精神病学已经为电痉挛疗法做到了这一点。”尽管人们努力维护ECT治疗的完整性，但在英国和世界上大多数公立医院，顾问精神科医生下令进行ECT治疗，由初级医生实施。这维持了机构精神病学的信念，即电是一种治疗形式，并阻止初级精神病学家成为临床思想家。

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利文森和威利特(54岁)解释说，对于使用电痉挛疗法的治疗师来说，它可能在无意识中看起来像是一种压倒性的攻击，这可能与治疗师的攻击性和性欲冲突产生共鸣。”

调查精神科医生对电痉挛疗法态度的研究发现，临床医生对这种疗法的价值存在明显分歧。(55,56) Thompson等人(57)报道，1975年至1980年间，美国电痉挛疗法的使用减少了46%，1980年至1986年间没有显著变化。然而，只有不到8%的美国精神科医生使用电痉挛疗法。(58)最近一项关于使用电痉挛疗法的精神病医生的特点的研究发现，女性医生使用电痉挛疗法的可能性只有男性医生的三分之一。女性精神科医生的比例一直在稳步上升，如果性别差距继续存在，这可能会加速电痉挛疗法的终结。

结论

1938年电痉挛疗法被引入时，精神病学作为一种新疗法的时机已经成熟。精神药理学为精神障碍的发病机制提供了两种方法:研究改善疾病的药物的作用机制和检查减轻或模拟疾病的药物的作用。在电痉挛疗法中，两种方法都没有成功。化学或电诱导的痉挛对大脑功能有深远但短暂的影响，即急性器质性脑综合征。在抽搐后的1到2小时内，电击大脑会导致多巴胺、皮质醇和促肾上腺皮质激素水平升高。这些发现是伪科学的，因为没有证据表明这些生化变化，具体地或根本地影响抑郁症或其他精神病的潜在精神病理学。电痉挛疗法带来的改善很大程度上是安慰剂的作用，也可能是麻醉的作用。

从抽搐疗法最早的应用开始，人们就认识到这种治疗是不特异性的，只能缩短精神疾病的持续时间，而不能改善结果。基于休克使病人清醒的古老信念的抽搐疗法是原始的和不具体的。尽管缺乏一个可以接受的理论来解释ECT是如何起作用的，但ECT已经证明了它的有效性，这种说法也适用于过去所有未经证实的疗法，比如放血，据说这些疗法能产生很好的疗效，直到它们被认为无用而被放弃。胰岛素昏迷、cardiazol休克和电痉挛疗法曾是治疗精神分裂症的首选疗法，直到它们也被放弃。电痉挛疗法作为治疗其他精神病的一种选择，超出了临床和常识的范畴。

当暴虐的统治者将电流施加在身体上时，我们称之为电酷刑;然而，在公立和私立医院，由专业精神科医生向大脑施加电流被称为治疗。修改电痉挛疗法来减少记忆丧失，给肌肉松弛剂和麻醉来减轻疼痛，更人性化，只会让电痉挛疗法的使用者失去人性。

即使电痉挛疗法相对安全，也不是绝对安全，也没有证据表明它优于药物。ECT的历史，它的滥用，以及由此产生的公众压力是它的使用率越来越低的原因。

电痉挛疗法作为精神病学的一种治疗方式是否必要?答案是绝对不会。在美国，92%的精神病学家不使用它，尽管存在一个完全致力于这一主题的成熟期刊，以给予它科学上的尊重。电痉挛疗法一直都是一种有争议的疗法，也是可耻科学的一个例子。尽管人们为这种疗法辩护了大约60年，但ECT仍然是精神病学权威的尊崇象征。通过推广电痉挛疗法，新精神病学揭示了它与旧精神病学的联系，并制裁了这种对患者大脑的攻击。现代精神病学不需要一种能让操作人员按下按钮就能使病人昏迷的仪器。在诱导一个人类同胞发作之前，作为临床医生和道德思想家的精神科医生需要回忆精神科同胞弗朗茨·法农(Frantz Fanon, 61)的著作:“我不是因为我所做的或没有做的事情，导致了人类现实的贫困吗?”

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