营养干预治疗神经性厌食症、神经性贪食症和未指明的进食障碍(EDNOS)

摘要

超过500万美国人患有饮食失调。5%的女性和1%的男性患有神经性厌食症、神经性贪食症或暴饮暴食症。据估计，85%的饮食失调是在青少年时期开始的。虽然饮食失调属于精神疾病诊断的范畴，但有许多营养和医疗问题和问题需要注册营养师的专业知识。由于饮食失调的复杂生物心理社会方面，对这些情况的最佳评估和持续管理似乎需要一个跨学科团队，由来自医学、护理、营养和精神健康学科的专业人员组成(1)。由饮食失调领域训练有素的注册营养师提供的医学营养疗法在饮食失调的治疗和管理中发挥着重要作用。雷竞技到底好不好用然而，注册营养师必须了解饮食失调的复杂性，如共病疾病，医学和心理并发症，以及边界问题。注册营养师需要了解有饮食失调风险的特定人群，以及在处理这些人时需要特别注意的事项。

财务状况表

美国饮食协会(ADA)的立场是，由注册营养师进行的营养教育和营养干预，是在整个连续护理的评估和治疗过程中，对神经性厌食症、神经性贪食症和其他未指明的饮食障碍(EDNOS)患者进行团队治疗的重要组成部分。

介绍

进食障碍被认为是精神障碍，但不幸的是，它们在营养和医疗相关的问题上是显著的，其中一些可能危及生命。一般而言，饮食失调的特点是与食物和体重有关的异常饮食模式和认知扭曲，这反过来又对营养状况、医疗并发症和健康状况和功能受损产生不利影响(2、3、4、5、6)。

许多作者(7,8,9)注意到神经性厌食症在所有社会阶层中都可检测到，这表明较高的社会经济地位不是厌食症和神经性贪食症流行的主要因素。饮食失调症患者的人口统计学特征非常广泛。饮食失调的主要特征是身体形象紊乱，认为自己的身体很胖(即使在正常或低体重的情况下)，对体重增加和变胖的强烈恐惧，以及对变瘦的不懈追求(8)。

神经性厌食症、神经性贪食症和未指明的进食障碍(EDNOS)的诊断标准在《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV-TR)第四版(10)中确定(见图)。这些临床诊断是基于心理、行为和生理特征。

值得注意的是，患者不能同时诊断为神经性厌食症(AN)和神经性贪食症(BN)。EDNOS患者不属于AN或BN的诊断标准，但约占饮食失调人群的50%。如果不治疗，行为继续，诊断可能会改变为BN或AN。暴食症目前被归为EDNOS一类。

在一生中，一个人可能会满足不止一种这些疾病的诊断标准，这表明饮食失调是连续的。雷竞技到底好不好用关于食物和体重的态度和行为有很大的重叠。尽管如此，尽管在态度和行为上有相似之处，但每种疾病的独特共病模式和风险因素已被确定。因此，营养和医疗并发症和治疗可能有显著差异(2,3,11)。

由于饮食失调的复杂的生物心理社会方面，这些情况的最佳评估和持续管理似乎是在一个跨学科团队的指导下，由来自医学、护理、营养和精神健康学科的专业人员组成(1)。由在饮食失调领域受过训练的注册营养师提供的医学营养疗法(MNT)是饮食失调治疗的一个组成部雷竞技到底好不好用分。

共病疾病和饮食失调

饮食失调的患者除了饮食失调之外，还可能患有其他精神疾病，这增加了治疗的复杂性。注册营养师必须了解这些精神障碍的特点和这些障碍对治疗过程的影响。有经验的营养师知道要经常与心理健康小组成员联系，以便对患者的当前状态有充分的了解。在饮食障碍人群中经常出现的精神障碍包括情绪和焦虑障碍(如抑郁症、强迫症)、人格障碍和药物滥用障碍(12)。raybet手机app

虐待和创伤可能在某些患者出现进食障碍之前(13)。注册营养师必须咨询初级治疗师如何最好地处理患者在营养咨询期间可能发生的虐待或分离发作的回忆。

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治疗小组的作用

饮食障碍患者的护理需要跨学科团队的专业知识和奉献精神(3,12,14)。由于这显然是一种伴有重大医疗并发症的精神障碍，精神病学管理是治疗的基础，应结合其他治疗方式对所有患者实施。熟悉饮食失调的医生应该给你做一次彻底的身体检查。这可能涉及到病人的初级保健提供者，专攻饮食失调的医生，或照顾病人的精神科医生。还应该进行牙科检查。药物管理和医疗监测是团队医生的职责。心理治疗是有资格提供心理治疗的临床医生的责任。这项任务可以交给社会工作者、精神科护理专家(高级实践护士)、心理学家、精神病学家、持牌专业咨询师或硕士级别咨询师。在住院和部分住院环境中，护士监测患者的状况并分发药物，而娱乐治疗师和职业治疗师则帮助患者获得健康的日常生活和娱乐技能。注册营养师评估患者的营养状况、知识基础、动机以及当前的饮食和行为状况，制定治疗计划的营养部分，实施治疗计划，并支持患者实现治疗计划中设定的目标。 Ideally, the dietitian has continuous contact with the patient throughout the course of treatment or, if this is not possible, refers the patient to another dietitian if the patient is transitioning from an inpatient to an outpatient setting.

医学营养疗法和心理疗法是饮食失调治疗的两个组成部分。为饮食失调患者工作的营养师需要很好地理解个人和职业的界限。不幸的是，这在传统的培训项目中并不经常被教授。对边界的理解指的是认识到并理解每个团队成员负责的具体任务和主题。具体来说，注册营养师的作用是解决食物和营养问题，与这些问题相关的行为，并协助医疗团队成员监测实验室值、生命体征和与营养不良相关的身体症状。心理治疗问题是心理治疗师或心理健康团队成员的重点。

进食障碍患者的有效营养治疗需要动机性访谈和认知行为疗法(CBT)的知识(15)。注册营养师的沟通风格，无论是口头的还是非口头的，都能显著影响患者的改变动机。动机性访谈的发展源于这样一种观点，即个体的动机来源于人际关系过程(16)。认知行为治疗(CBT)识别不适应认知并涉及认知重组。错误的信念和思维模式受到了关于节食、营养以及饥饿和身体症状之间关系的更准确的认知和解释的挑战(2,15)。

改变的跨理论模型表明，在试图改变与健康相关的行为时，个体会经历不同的变化阶段，并使用认知和行为过程(17,18)。阶段包括预先思考、沉思、准备、行动和维持。进食障碍患者通常在这些阶段进展，在进食障碍恢复的过程中经常出现倒退。营养治疗师的作用是帮助患者沿着连续体移动，直到他们达到维持阶段。

饮食失调的医学后果和干预

营养因素和饮食行为可能影响饮食障碍的发展和过程。在神经性厌食症的发病机制中，节食或在食物选择上的其他有目的的改变会极大地促进疾病的发展，因为饥饿会造成生理和心理上的后果，使疾病长期存在并阻碍康复进程(2,3,6,19,20)。在特定的人群中，如运动员和糖尿病患者中，患病率较高(21)，支持这样一个概念，即在控制饮食或控制体重非常重要的情况下，风险会增加。雷竞技到底好不好用然而，只有一小部分节食或限制摄入的人会患上饮食失调。在许多情况下，心理和文化压力必须与身体、情感和社会压力一起存在，才能使一个人患上饮食失调症。

神经性厌食症

诊断AN的基本条件是患者体重低于预期体重的85%。有几种方法来确定20岁的年龄)BMI <18.5被认为体重过轻，BMI <17.5被诊断为AN(6,22)。对于月经后期的青少年和成年人，也可以使用一个标准公式来确定平均体重(ABW)的身高(对于女性来说，5英尺高100磅加上5英尺高每英寸5磅，106磅。5英尺高加上6磅每多一英寸)。85%的ABW可诊断为AN(5)。对于20岁以下的儿童和年轻人，平均体重-身高百分比可通过使用CDC生长图表或CDC体重指数图表计算(23)。因为儿童仍在生长，体重指数随着年龄的增长而增加，因此必须使用体重指数百分比，而不是实际数字。bmi低于第10百分位的人被认为体重过轻，而bmi低于第5百分位的人有患AN的风险(3,5-7)。在所有情况下，应考虑患者的体质、体重历史和发展阶段(青少年)。

生理厌食症的症状可能从胎毛形成到危及生命的心律失常。身体特征包括面部和躯干的胎毛，易碎的无精打采的毛发，手脚发绀，皮肤干燥。心血管改变包括心动过缓(心率<60次/分钟)、低血压(收缩压< 90mmhg)和直立性低血压(2,5,6)。许多患者和一些医疗服务提供者将低心率和低血压归因于他们的身体素质和锻炼方案。然而，Nudel(24)表明，这些较低的生命体征实际上改变了AN患者的心血管对运动的反应。心脏质量的减少也与血压和脉搏率的降低有关(25- 30)。心血管并发症与AN患者的死亡有关。

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神经性厌食症也会显著影响这些人的胃肠道和脑质量。自我诱导的饥饿会导致胃排空延迟，肠道动力下降，严重便秘。还有证据表明，长期饥饿会导致大脑结构异常(组织丢失)，这种异常在疾病过程的早期出现，可能相当严重。虽然很明显，随着体重的恢复，大脑的变化发生了一些可逆性，但不确定是否可能完全可逆性。为了最大限度地减少AN潜在的长期身体并发症，早期识别和积极治疗对患有这种疾病的年轻人至关重要(31-34)。

闭经是AN的主要特征。闭经与下丘脑功能障碍、体重减轻、体脂减少、压力和过度运动有关。闭经似乎是由促性腺激素释放激素调节的改变引起的。在AN中，促性腺激素恢复到青春期前的分泌水平和模式(4,7,35)。

骨质减少和骨质疏松症和大脑变化一样，都是神经性厌食症的严重且可能不可逆的并发症。这可能会严重到导致椎体受压和应力性骨折(36-37)。研究结果表明，随着体重的恢复和恢复，骨骼可能会有一定程度的恢复，但在体重恢复和恢复11年后，骨密度明显下降(38,39)。在青少年中，可能有更多的骨骼恢复。与其他低循环雌激素浓度与骨雷竞技到底好不好用质流失(如围绝经期)相关的情况不同，在神经性厌食症患者中，提供外源性雌激素并没有被证明能保存或恢复骨量(40)。单独补充钙(1500 mg/dL)或与雌激素联合使用未被观察到能促进骨密度增加(2)。充足的钙摄入可能有助于减少骨质流失(6)。只有体重恢复被证明能增加骨密度。

在AN患者中，实验室值通常保持在正常范围内，直到病情严重，尽管真实的实验室值可能被慢性脱水所掩盖。一些最早的实验室异常包括骨髓发育不良，包括不同程度的白细胞减少和血小板减少(41-43)。尽管有低脂和低胆固醇的饮食，AN患者经常胆固醇升高和血脂异常。其原因包括轻度肝功能障碍、胆汁酸分泌减少和饮食模式异常(44)。此外，血糖往往较低，继发于糖异生和葡萄糖生成前体的缺乏(7)。AN患者可能会反复出现低血糖发作。

尽管饮食不充分，但维生素和矿物质缺乏很少出现在AN中。这是由于在分解代谢状态下对微量营养素的代谢需求减少。此外，许多患者服用维生素和矿物质补充剂，这可能掩盖了真正的缺乏。尽管铁摄入量低，缺铁性贫血是罕见的。这可能是由于闭经导致的需求减少，分解代谢状态下的需求减少和水合作用状态的改变(20)。长期营养不良会导致锌、维生素B12和叶酸水平低下。任何营养水平低的人都应该适当地用食物和必要的补充剂来治疗。

医疗和营养管理

神经性厌食症的治疗可能以住院或门诊为基础，这取决于该疾病的医学和行为两方面的严重程度和慢性程度。没有任何一个专业或专业学科能够为病人提供康复所必需的广泛的医疗、营养和精神护理。定期沟通的专业团队必须提供这种护理。无论患者是住院还是门诊治疗，这种团队合作都是必要的。

虽然体重是确定患者进展的关键监测工具，但每个住院项目都必须为患者称重制定自己的方案。该方案应包括由谁进行称重，何时进行称重，以及是否允许患者知道自己的体重。在门诊环境中，团队成员为病人称重可能会因环境而异。在一个临床模式中，护士可以称病人的体重作为她记录生命体征的责任的一部分。然后患者有机会讨论他们对体重的反应，当看到注册营养师。在社区门诊模式中，营养环节是给病人称重、讨论对体重的反应并解释体重变化的合适场所。在某些情况下，如患者表现出自杀倾向，可以采用称重法以外的替代方法。例如，称病人时，病人可能背对着体重计，而不告诉他们的体重，心理健康专业人员可能会称，或者如果病人的病情稳定，就诊时的体重可能会跳过。在这种情况下，有许多其他工具来监测患者的医疗状况，如生命体征、情绪健康和实验室测量。

门诊

在AN中，门诊治疗的目标是注重营养康复、体重恢复、停止减肥行为、改善饮食行为、改善心理和情绪状态。显然，体重恢复本身并不意味着恢复，在没有心理支持和咨询的情况下强行增加体重是禁忌的。通常情况下，患者害怕体重增加，可能与饥饿作斗争，并有暴饮暴食的冲动，但他/她允许自己吃的食物太有限，无法获得足够的能量摄入(3,45)。对大多数患者来说，个性化指导和膳食计划是有帮助的，它为膳食、零食和食物选择提供了一个框架(但不是严格的饮食)。注册营养师确定个人的热量需求，并与患者一起制定营养计划，使患者能够满足这些营养需求。在AN的早期治疗中，这可以循序渐进地进行，逐步增加热量处方，以达到必要的热量摄入。MNT应以帮助患者了解营养需求为目标，并通过增加饮食的多样性和练习适当的食物行为来帮助他们开始做出明智的食物选择(2)。一种有效的咨询技术是CBT，它涉及挑战错误的信念和思维模式，对节食、营养和饥饿与身体症状之间的关系有更准确的认识和解释(15)。在许多情况下，监测皮肤褶皱有助于确定体重增加的组成，也可以作为一种教育工具向患者展示任何体重增加的组成(瘦体重vs脂肪质量)。体脂百分比可以通过四种皮褶测量值(三头肌、二头肌、肩胛下和髌上嵴)的总和来估计，使用Durnin(46-47)的计算。该方法已被验证在水下称重的青春期女孩AN(48)。 Bioelectrical impedance analysis has been shown to be unreliable in patients with AN secondary to changes in intracellular and extracellular fluid changes and chronic dehydration (49,50).

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注册营养师需要根据需要推荐膳食补充剂以满足营养需求。在许多情况下，注册营养师将是团队成员，根据医疗状况、心理状况和营养摄入建议体育活动水平。对于有AN症状的强迫性锻炼者，可能需要限制或最初取消体育活动，以达到恢复体重的目的。咨询工作需要关注这样一个信息:锻炼是一种享受和健身的活动，而不是一种消耗能量和促进减肥的方式。与其他形式的活动相比，有监督的低重量力量训练不太可能阻碍体重增加，可能对患者的心理有帮助(7)。营养治疗必须持续进行，以使患者了解他/她的营养需求，并调整和调整营养计划，以满足患者的医疗和营养需求。

在复食阶段(特别是在早期复食过程中)，需要密切监测患者的复食综合征迹象(51)。再补给综合征的特征是突然且有时严重的低磷血症、钾和镁的突然下降、葡萄糖不耐受、低钾血症、胃肠功能障碍和心律失常(QT间期延长是节律紊乱的一个原因)(27,52,53)。应预料到再喂食过程中的水潴留，并与患者讨论。还应提供促进正常肠功能的食物选择指导(2,45)。建议门诊病人每周增重1 - 2磅，住院病人每周增重2 - 3磅。在治疗的开始，注册营养师将需要经常见到患者。如果患者对药物、营养和精神治疗有反应，营养检查可能会减少。在门诊和住院环境中都可以看到复食综合征，在早期复食过程中应密切监测患者。由于更积极和快速的再喂养开始在住院单位，再喂养综合征更常见在这些单位。(45)。

住院病人

虽然许多病人可能对门诊治疗有反应，但也有一些没有反应。体重过轻只是营养不良的一个指标;体重永远不应该作为住院的唯一标准。大多数AN患者都有足够的知识通过诸如过量水/液体摄入等策略来伪造权重。如果仅以体重作为入院标准，行为可能会导致急性低钠血症或未确认体重减轻的危险程度(5)。应考虑所有入院标准。住院标准包括(5,7,53):

严重营养不良(体重<75%预期体重/身高)脱水电解质紊乱心律失常(包括QT延长)生理不稳定

严重心动过缓(45分钟)低血压低体温(36°C)体位改变(脉搏和血压)

生长发育受阻门诊治疗失败急性拒食无法控制的暴饮暴食和排便营养不良的急性并发症(如晕厥、癫痫、心力衰竭、胰腺炎等)急性精神急症(如自杀念头、急性精神病)妨碍进食障碍治疗的共病诊断(如严重抑郁、强迫症、严重家庭功能障碍)

住院治疗的目标与门诊管理的目标相同;只是强度增加了。如果因医疗不稳定入院，医疗和营养稳定是住院治疗的首要和最重要的目标。在心理治疗达到最佳效果之前，这通常是必要的。通常，住院治疗的第一阶段是在医疗单位以稳定病人的病情。在医疗稳定后，患者可以被转移到精神科住院楼层或出院家庭，以允许患者尝试门诊治疗。如果患者因精神不稳定而入院，但在医学上稳定，则应将患者直接送入精神科楼层或设施(7,54,55)。

由注册营养师指导营养计划。营养计划应该帮助患者尽快摄入足够的能量和营养均衡的饮食。注册营养师应监测摄入的能量和身体成分，以确保达到适当的体重增加。与门诊治疗一样，MNT应以帮助患者了解营养需求为目标，并通过增加饮食的多样性和实践适当的食物行为来帮助患者开始做出明智的食物选择(2)。在极少数情况下，可能需要肠内或肠外喂养。然而，这些患者积极营养支持的相关风险是很大的，包括低磷血症、水肿、心力衰竭、癫痫发作、吸入肠内配方和死亡(2,55)。依靠食物(而不是肠内或肠外营养支持)作为恢复体重的主要方法对成功的长期恢复有显著贡献。总体目标是帮助患者恢复正常的饮食模式，并了解到行为改变必须包括用真正的食物进行计划和练习。

部分住院

部分住院治疗(日间治疗)被越来越多地用于减少一些住院患者的住院时间，也用于较轻的an病例，以取代住院治疗。患者通常每天就诊7到10小时，提供两顿饭和1到2个零食。白天，他们参加医疗和营养监测、营养咨询和心理治疗，包括团体和个人。患者负责一顿饭和任何推荐的零食在家里。参加部分住院治疗的个人必须有参加住院治疗的动力，并能够在家中摄入足够的营养，并遵循有关体育活动的建议(11)。

复苏

从AN中恢复需要时间。即使病人在医学上已经康复，他们也可能需要持续的心理支持来维持这种变化。对于AN患者来说，他们最害怕的事情之一就是达到一个较低的健康体重，并且无法停止增重。在长期随访中，注册营养师的作用是帮助患者达到可接受的健康体重，并帮助患者长期保持这一体重。注册营养师的咨询应集中于帮助患者摄入适当的、多样化的饮食，以维持体重和适当的身体组成

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暴食症

神经性贪食症(BN)发生在大约2%到5%的人口中。大多数BN患者倾向于正常体重或中度超重，因此往往无法单从外观检测。BN的平均发病时间在青春期中期到20多岁之间，社会经济地位差异很大。一个完整的BN综合征在生命的头十年是罕见的。生物心理社会模型似乎最能解释BN的病因(55)。有患病风险的个体可能在生理上易患抑郁症，而混乱、冲突的家庭和社会角色期望会加剧这种情况。社会对瘦的强调常常帮助人们把减肥作为解决方案。节食导致暴饮暴食，循环失调开始了(56,57)。在这些患者中，有一个亚组是在暴食后继续节食的。这一群体往往有较高的体重(58)。 The patient with BN has an eating pattern which is typically chaotic although rules of what should be eaten, how much and what constitutes good and bad foods occupy the thought process for the majority of the patient's day. Although the amount of food consumed that is labeled a binge episode is subjective, the criteria for bulimia nervosa requires other measures such as the feeling of out-of-control behavior during the bingeing (See Figure).

尽管这种疾病的诊断标准集中在暴食/排便行为上，但很多时候暴食症患者都在限制自己的饮食。这种饮食限制可能是随后暴食的生理或心理触发因素。此外，违反规定，吃了不符合规定的东西或吃了超出规定的东西，这种创伤可能会导致自我毁灭的暴饮暴食行为。任何主观或客观的胃胀感都可能引发患者排便。常见的清除方法包括自行呕吐，使用或不使用吐根糖浆、泻药、利尿剂和过度运动。一旦被清除，病人可能会感到最初的缓解;然而，随之而来的往往是内疚和羞愧。恢复正常饮食通常会导致肠胃不适，如腹胀、便秘和胀气。这种身体上的不适以及暴饮暴食带来的内疚感通常会导致一个周期性的模式，因为患者试图通过再次限制饮食来回到正轨。虽然重点是食物，暴食/净化行为通常是一个人调节和管理情绪和治疗心理痛苦的一种手段(59)。

医疗症状

在最初的评估中，重要的是评估和评估可能在清除行为中起作用的医疗条件。雷竞技到底好不好用雷竞技到底好不好用食管反流病(GERD)和幽门螺杆菌可能会增加患者的疼痛和呕吐需求。对这些情况的干预可能有助于减少呕吐，并使治疗BN雷竞技到底好不好用更有针对性。BN患者的营养异常取决于非暴食发作期间的限制量。需要注意的是，净化行为并不能完全阻止暴食对卡路里的利用;平均1200卡路里的热量来自于不同大小和含量的暴食(60,61)。

排便可引起肌肉无力、疲劳、心律失常、脱水和电解质失衡，特别是自我诱导呕吐和滥用泻药。低钾血症和低氯碱中毒以及涉及胃和食道的胃肠问题是常见的。由自我诱导呕吐引起的牙齿腐蚀可能相当严重。虽然泻药是用来清除卡路里，但它们是相当无效的。长期使用吐根已被证明会导致骨骼肌病、心电图改变和心肌病，并导致充血性心力衰竭、心律失常和猝死(2)。

神经性贪食症的医疗和营养管理与神经性贪食症一样，跨学科团队管理对治疗至关重要。大多数BN患者在门诊或部分住院治疗。住院患者的指征包括对门诊治疗无反应的严重致残症状或其他医疗问题，如无法控制的呕吐、严重的泻药滥用戒断、代谢异常或生命体征改变、自杀念头或严重的同时药物滥用(12)。

注册营养师的主要作用是帮助BN患者制定饮食计划，帮助他们正常饮食。注册营养师通过监测电解质、生命体征和体重来协助患者的医疗管理，并监测摄入和行为，这有时允许在生化指标发生变化之前进行预防性干预。大多数BN患者希望在治疗开始时减轻一些体重。经常听到病人说，他们想要好起来，但他们也想减掉他们觉得超出正常体重的磅数。重要的是要与患者沟通饮食是不相容的，同时要从饮食障碍中恢复过来。他们必须明白，干预的主要目标是使饮食模式正常化。任何实现的体重减轻都是正常饮食计划和消除暴饮暴食的结果。帮助病人对抗食物神话通常需要专业的营养知识。注册营养师具有提供科学营养教育的独特资格(62)。考虑到有这么多流行的饮食和关于营养的谬误，治疗团队的其他成员被这些营养谬误所迷惑是很常见的。 Whenever possible, it is suggested that either formal or informal basic nutrition education inservices be provided for the treatment team.

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307.1神经性厌食症

307.1神经性厌食症诊断标准

a .拒绝将体重维持在或高于年龄和身高最低正常体重(例如，减重导致体重维持在预期体重的85%以下;或者在生长期间没有达到预期的增重，导致体重低于预期的85%)。

B.非常害怕体重增加或变胖，即使体重过轻。

C.对自身体重或体型的感知方式的干扰，体重或体型对自我评价的不适当影响，或否认当前体重过低的严重性。

D.月经初潮后的女性，闭经，即至少连续三个月经周期的缺失。(如果女性在服用激素(如雌激素)后才出现月经，则被认为是闭经。)

指定类型:

限制类型:在神经性厌食症发作期间，患者没有经常暴饮暴食或排便行为(即自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂)

贪食/清除类型:在神经性厌食症发作期间，患者经常暴饮暴食或有排便行为(即自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂)

307.51神经性贪食症

诊断标准307.51神经性贪食症A.暴饮暴食的反复发作。暴饮暴食表现为以下两种情况:

1.在一段不固定的时间内(例如，在任何2小时内)，吃的食物量肯定比大多数人在类似时间和类似情况下吃的食物量要多

2.在发作期间对进食缺乏控制力(例如，感觉无法停止进食或控制自己吃了什么或吃了多少)

B.为防止体重增加而反复出现不适当的代偿行为，如自我诱导呕吐;滥用泻药、利尿剂、灌肠剂或其他药物;禁食;或者过度运动。

C.暴饮暴食和不恰当的补偿行为都会发生，平均每周至少发生两次，持续三个月。

D.自我评价过度受体型和体重的影响。

E.紊乱并不只发生在神经性厌食症发作期间。

指定类型:

清除类型:在当前的神经性贪食症发作期间，患者经常自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂

Nonpurging类型:在当前的神经性贪食症发作期间，患者使用了其他不适当的代偿行为，如禁食或过度运动，但没有经常进行自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂。

307.50饮食失调未另作说明

没有其他指定的饮食失调类别是指不符合任何特定饮食失调标准的饮食失调。例子包括:

1.对于女性来说，除了月经规律之外，神经性厌食症的所有标准都符合。

2.神经性厌食症的所有标准都符合，除了，尽管体重显著下降，但个人目前的体重在正常范围内。

3.神经性贪食症的所有标准都符合，但暴食不恰当的补偿机制发生的频率少于每周两次或持续时间少于3个月。

4.正常体重的个体在吃少量食物后经常使用不适当的补偿行为(例如，吃了两块饼干后自我诱导呕吐)。

5.反复咀嚼和吐出大量食物，但不吞咽。

6.暴饮暴食;反复发作的暴饮暴食，而没有经常使用神经性贪食症的不适当的代偿行为(参见第785页建议的研究标准)。

暴饮暴食

暴食症的研究标准:暴食症的反复发作。暴饮暴食表现为以下两种情况:

1.在一个不固定的时间段1(例如，在任意2小时内)，吃的食物量肯定比大多数人在类似的情况下在类似的时间内所吃的食物量要多

2.在发作期间对进食缺乏控制力(例如，感觉无法停止进食或控制自己吃了什么或吃了多少)

B.暴食发作与以下三种(或以上)症状有关:

1.吃得比平时快得多

2.一直吃到感到不舒服

3.在身体不饿的时候吃大量的食物

4.一个人吃饭，因为自己吃得太多而感到尴尬

5.在暴饮暴食后感到厌恶自己、抑郁或非常内疚

C.对于暴食有明显的苦恼。

D.暴食发生，平均至少2天，每周1次，持续6个月。

E.暴饮暴食与经常使用不适当的补偿行为(如排便、禁食、过度运动)无关，也不是只发生在神经性厌食症或神经性贪食症的过程中。

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正常的饮食计划和暴食的停止。帮助病人对抗食物神话通常需要专业的营养知识。注册营养师具有提供科学营养教育的独特资格(62)。考虑到有这么多流行的饮食和关于营养的谬误，治疗团队的其他成员被这些营养谬误所迷惑是很常见的。在可能的情况下，建议为治疗小组提供正式或非正式的基础营养教育服务。

认知行为疗法现在是一种完善的BN治疗方式(15,63)。CBT过程的一个关键组成部分是营养教育和饮食指导。饮食计划，帮助有规律的饮食模式，节食的理由和不鼓励都包括在CBT中。营养教育包括关于体重调节、能量平衡、饥饿的影响、对节食和体重控制的误解以及排便行为的身体后果的教学。饮食计划包括一日三餐，每天有一到三顿零食，以结构化的方式规定，以帮助打破持续暴饮暴食和排便循环的混乱饮食模式。热量摄入应以维持体重为基础，以防止饥饿，因为饥饿已被证明会大大增加暴饮暴食的敏感性。要使BN患者的饮食模式正常化，最困难的挑战之一是扩大饮食，包括患者自己强加的“禁止的”或“害怕的”食物。CBT提供了一种结构，让患者在一个安全、结构化、支持性的环境中，从最不害怕的食物到最害怕的食物。这一步对于打破伴随剥夺-暴食循环的“全或无”行为至关重要。

停止排便和正常的饮食模式是治疗的重点。一旦完成，患者将面临液体潴留，需要对这一暂时但令人不安的现象进行教育和理解。教育包括关于预期液体潴留时间的信息和热量转化为体重的信息，以提供体重增加不会导致体重增加的证据。在某些情况下，利用皮褶测量来确定体脂百分比可能有助于确定体成分的变化。还必须告诉患者，持续的清洗或其他脱水方法，如限制钠，或使用利尿剂或泻药，将延长液体滞留时间。

如果患者是泻药依赖者，了解泻药停药方案以预防肠梗阻是很重要的。注册营养师在帮助患者吃高纤维饮食和充足的液体方面起着关键作用，而医生则监测泻药的缓慢排出情况，并处方大便软化剂。

食物记录是帮助病人正常进食的有用工具。根据患者的医疗、心理和认知状况，可以将饮食记录个性化，其中包含查看患者对进食/不进食的想法和反应的栏目，以收集更多信息，并教育患者了解其行为的前因。注册营养师是向病人解释如何保持食物记录、检查食物记录以及理解和解释体重变化的专家。团队的其他成员可能不像注册营养师那样对食物记录的恐惧敏感，也不像注册营养师那样熟悉检查记录的策略。注册营养师可以确定体重变化是由于体液转移还是由于体重的变化。

药物管理在治疗BN中比在治疗AN中更有效，特别是对伴有共病的患者(11,62)。雷竞技到底好不好用目前的证据表明，联合用药管理和CBT是治疗BN最有效的方法(64)，尽管研究仍在继续观察其他方法和治疗方法的组合的有效性。

未特别指明的饮食紊乱(ednos)

存在EDNOS的大量患者包括亚急性AN或BN病例。医疗和营养问题的性质和强度以及最有效的治疗方式将取决于损伤的严重程度和症状。这些患者可能符合厌食症的所有标准，除了他们没有连续三个月经。或者，他们可能是正常体重和清除没有暴食。虽然患者可能不会出现医疗并发症，但他们往往会出现医疗问题。

EDNOS还包括暴食症(BED)，这在DSM IV附录部分单独列出(见图)，患者有暴食行为，但没有神经性贪食症的代偿性清除。据估计，这种疾病的患病率占人口的1%至2%。暴食发作必须每周至少发生两次，并至少持续6个月。大多数被诊断为BED的患者都超重，并遭受与非暴饮暴食的肥胖人群相同的医疗问题，如糖尿病、高血压、高胆固醇水平、胆囊疾病、心脏病和某些类型的癌症。

暴食症患者通常表现为对体重管理的担忧，而不是对进食障碍的担忧。尽管研究人员仍在试图找到对控制暴食症最有帮助的治疗方法，但许多治疗手册都使用了CBT模式，该模式被证明对神经性贪食症有效。体重减轻是否应该与CBT同时发生，还是在一段时间内更稳定、持续的饮食之后发生仍在研究中(65,66,67)

在初级保健环境中，注册营养师往往比其他团队成员更早认识到潜在的饮食失调，如果患者的总体目标是减肥，其他团队成员可能会拒绝改变治疗重点。然后，注册营养师必须说服初级保健团队和患者修改治疗计划，将饮食失调的治疗包括在内。

青少年患者

饮食失调是青春期女性第三大常见慢性病，发病率高达5%。在过去的三十年中，患病率急剧上升(5,7)。大量饮食失调的青少年不符合DSM-IV-TR严格的AN或BN标准，但可以被归类为EDNOS。在一项研究中，超过一半的被评估为饮食失调的青少年患有亚临床疾病，但与那些符合严格诊断标准的青少年遭受了相似程度的心理困扰。进食障碍的诊断标准，如DSMIV- TR可能并不完全适用于青少年。在正常青春期，身高和体重增加的速度、时间和幅度有很大的可变性，青春期早期没有月经期，初潮后不久的月经不可预测，以及缺乏抽象概念，限制了诊断标准对青少年的应用(5,69,70)。

由于饮食失调对青少年的身体和情感生长和发展具有潜在的不可逆转的影响，青少年的干预时间和强度应低于成人。可能不可逆的青少年医学并发症包括:如果疾病发生在骨骺闭合之前，则生长迟缓，青春期延迟或停止，以及在生命的第二个十年中获得峰值骨量的能力受损，这会增加成年时骨质疏松的风险(7,69)。

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患有饮食失调的青少年需要对这些复杂的慢性健康状况的生物、心理、家庭和社会特征进行评估和治疗。雷竞技到底好不好用专门为青少年及其家庭工作的治疗小组成员的专业知识和奉献精神比特定的治疗环境更重要。事实上，传统的环境，如普通精神病房可能不适合青少年医疗单位。一个跨学科的团队可以以全面、协调、以发展为导向的方式提供连续性的护理，从而促进从住院病人到门诊护理的平稳过渡。青少年卫生保健专家不仅需要熟悉与患者打交道，还需要熟悉与家庭、学校、教练和其他对青少年健康发展有重要影响的机构或个人打交道(1,7)。

除了拥有饮食失调领域的技能和知识外，为青少年工作的注册营养师还需要青少年生长和发展、青少年访谈、青少年的特殊营养需求、青少年的认知发展和家庭动态等领域的技能和知识(71)。由于许多饮食失调的患者害怕在别人面前吃东西，患者很难从学校的饭菜中获得足够的摄入量。由于学校是青少年生活中的一个主要因素，营养师需要能够帮助青少年和他们的家庭在系统内工作，以实现健康和多样化的营养摄入。注册营养师需要能够为青少年个人提供MNT，但也要与家庭合作，同时保持青少年的机密。在与青少年的家庭合作时，重要的是要记住，青少年是患者，所有的治疗都应该根据个人情况进行计划。一般的营养教育可以包括父母和青少年在场。让营养师与青少年患者及其家长会面，提供营养教育，并澄清和回答问题，通常是很有帮助的。父母通常都很害怕，想要快速解决。教育家长了解营养计划的各个阶段以及解释住院标准可能是有帮助的。

关于青少年饮食失调的长期结果的研究有限。似乎有有限的预后指标来预测结果(3,5,72)。一般来说，当青少年患者几乎完全由精神卫生保健专业人员治疗时，预后不良已被报道(3,5)。基于青少年医学的治疗项目的数据显示了更有利的结果。Kriepe及其同事(3,5,73)的评论显示，在以青少年为基础的项目中治疗时，满意的结果为71 - 86%。Strober和同事(72)对住院的严重AN患者进行了长期前瞻性随访。在随访时，结果显示近76%的队列符合完全恢复的标准。在这项研究中，大约30%的患者在出院后复发。作者还指出，恢复的时间从57到79个月不等。

高危人群

专注于食物或瘦的特定人群，如运动员、模特、烹饪专业人士和可能因为疾病状态而被要求限制食物摄入的年轻人，都有患上饮食失调的风险(21)。此外，饮食失调的风险可能来自于一些诱发因素，如家族史的情绪、焦虑或药物滥用障碍。饮食失调或肥胖的家族史，以及家庭成员之间的动态互动和瘦的社会压力等诱发因素都是额外的风险因素(74,75)。

正式诊断的AN和BN在男性饮食障碍患者中的患病率为5% - 10%(76,77)。患AN的年轻男性通常是强调减肥的亚群体(如运动员、舞蹈家、模特/表演者)的成员。男性厌食症患者更有可能在症状出现前就已经肥胖。节食可能是为了回应过去对他体重的嘲笑或批评。此外，节食和体育活动之间的联系在男性中更强。饮食和活动史都应特别重视男性患者的身体形象、表现和运动参与情况。同样，这些年轻人也应该接受雄激素使用的筛查。对于AN <理想体重85百分位的DSM- IVTR诊断标准在男性中不太有用。关注BMI、非瘦体质量(体脂百分比)和身高体重比在评估饮食失调的男性时更有用。BMI、上臂围、肩胛下和三头肌皮褶厚度低于25百分位的青春期男性，应被认为处于不健康、营养不良的状态(69)。

饥饿/饱腹感是控制饮食失调的线索

随着非节食治疗饮食失调和肥胖方法的出现，在处理饮食失调时使用饥饿/饱腹感提示似乎有助于恢复正常的饮食模式。在这个时间点上，研究表明，饮食失调患者的饥饿和饱腹感主要是“异常”的模式，表明这些概念的混淆。在体重和饮食行为正常化后，是否会恢复正常的饥饿感和饱腹感还有待确定(79- 81)。

结论

饮食失调是一种复杂的疾病。为了有效地治疗这些疾病的患者，需要许多学科专业人员之间的专家互动。注册营养师是治疗小组不可或缺的一员，是唯一有资格为进食障碍患者提供医疗营养治疗的医生。与这一人群打交道的注册营养师必须了解其中的复杂性和所涉及的长期承诺。入门级营养学提供了评估和营养咨询的基础知识，但与这一人群打交道需要高级水平的培训，这可能来自自学、继续教育项目和另一位有经验的注册营养师和/或进食障碍治疗师的监督。使用动机性访谈和认知行为疗法的知识和实践将提高咨询这一人群的有效性。美国饮食协会的实践小组，如运动、心血管和运动营养(SCAN)和儿童营养实践小组(PNPG)，以及其他饮食失调组织，如饮食失调学会和国际饮食失调专业人员协会，提供工作坊、简报和会议，这对注册营养师是有帮助的。

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