治疗饮食失调的哲学和方法

流行饮食:最好的方法是什么?本章对治疗饮食失调的三种主要哲学方法进行了非常简单的总结。这些方法可以单独使用，也可以结合使用，根据治疗专业人员的知识和偏好以及接受护理的个人的需要。医学治疗和药物治疗用于影响心理功能都在其他章节讨论，不包括在这里。然而，重要的是要注意药物治疗、医疗稳定、持续的医疗监测和治疗是所有方法的必要结合。根据临床医生如何看待饮食失调的本质，他们很可能从以下一个或多个角度进行治疗:

• 精神动力
• 认知行为
• 疾病/上瘾

在选择治疗师时，重要的是患者和重要的其他人要理解有不同的理论和治疗方法。诚然，患者可能不知道某种理论或治疗方法是否适合自己，在选择治疗师时可能需要依靠直觉。许多病人知道什么时候某种方法不适合他们。例如，我经常有病人选择和我一起进行单独治疗，或者选择我的治疗方案而不是其他人，因为他们以前尝试过，不想要12步或基于成瘾的方法。从值得信赖的人那里得到推荐是找到合适的专业人员或治疗方案的方法之一。

心理动力学模型

行为的心理动力学观点强调内部冲突、动机和无意识的力量。在心理动力学领域，有许多关于心理障碍发展的理论，特别是关于饮食障碍的来源和起源。描述每一个心理动力学理论和由此产生的治疗方法，如对象关系或自我心理学，超出了这本书的范围。

所有心理动力学理论的共同特征是，如果不处理和解决紊乱行为的根本原因，它们可能会消退一段时间，但往往会卷土重来。Hilde Bruch在治疗饮食失调方面的早期开创性和仍然相关的工作清楚地表明，使用行为矫正技术让人们增加体重可能会实现短期改善，但从长远来看不会有太大效果。像布鲁赫一样，具有心理动力学视角的治疗师认为，完全恢复饮食失调的基本治疗包括理解和治疗饮食失调的原因、适应功能或目的。请注意，这并不一定意味着“分析”，或者回到过去去发现过去的事件，尽管一些临床医生采取这种方法。

我自己的心理动力学观点认为，在人类发展过程中，当需求得不到满足时，适应功能就会产生。这些适应性功能作为发育缺陷的替代品，可以防止由此产生的愤怒、沮丧和痛苦。问题是，自适应功能永远不能内部化。它们永远无法完全取代最初所需的东西，而且它们的后果会威胁到长期的健康和功能。例如，一个从未学会自我安抚能力的人可能会把食物作为一种安慰手段，因此当她心烦意乱时就会暴饮暴食。暴饮暴食永远不会帮助她内化安抚自己的能力，很可能会导致负面后果，如体重增加或社交退缩。理解并通过饮食失调行为的适应性功能来帮助患者内化获得和保持康复的能力是很重要的。

在所有的心理动力学理论中，饮食失调症状被视为内心挣扎的表现，这种挣扎利用饮食失调和体重控制行为作为沟通或表达潜在问题的方式。这些症状被认为是对病人有用的，避免直接试图消除这些症状。在严格的心理动力学方法中，前提是，当潜在的问题能够被表达、解决和解决时，紊乱的饮食行为将不再是必要的。第五章，“饮食失调行为是适应性功能”详细解释了这一点。

心理动力治疗通常包括频繁的心理治疗，使用移情关系的解释和管理，换句话说，患者对治疗师的体验，反之亦然。无论哪种特定的心理动力学理论，这种治疗方法的基本目标是帮助患者了解他们的过去、性格和个人关系之间的联系，以及这一切与他们的饮食失调之间的关系。

单纯用心理动力学方法治疗饮食失调的问题是双重的。首先，很多时候患者处于饥饿、抑郁或强迫的状态，心理治疗无法有效地进行。因此，在心理动力学工作有效之前，饥饿、自杀倾向、强迫性暴食和排毒，或严重的医学异常可能需要解决。其次，患者可能会花数年时间进行心理动力学治疗，在获得洞察力的同时，仍然从事破坏性的症状行为。雷竞技是骗人的在没有症状改变的情况下继续这种治疗太长时间似乎是不必要和不公平的。

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心理动力疗法可以为饮食失调的人提供很多帮助，可能是治疗的一个重要因素，但仅采用严格的心理动力疗法——没有讨论与饮食和体重相关的行为——并没有被证明能有效地实现高比率的完全康复。在某些情况下，直接处理紊乱的行为是很重要的。目前用于挑战、管理和改变特定的食物和体重相关行为的最著名和最被研究的技术或治疗方法被称为认知行为疗法。

认知行为模型

认知这个词指的是心理感知和意识。饮食失调患者思维中的认知扭曲会影响他们的行为。被扰乱或扭曲的身体形象，对食物本身会使人发胖的偏执，以及将暴饮暴食归咎于一块饼干已经毁掉了完美的节食一天，这些都是常见的不切实际的假设和扭曲。认知扭曲被患者奉为神圣，他们依赖认知扭曲作为行为准则，以获得安全感、控制感、认同感和遏制感。为了避免不必要的权力斗争，必须以教育和同理心的方式来挑战认知扭曲。患者需要知道，他们的行为最终是他们自己的选择，但目前他们选择根据虚假、不正确或误导性的信息和错误的假设采取行动。

认知行为疗法(CBT)最初是在20世纪70年代末由亚伦·贝克作为一种治疗抑郁症的技术而发展起来的。认知行为疗法的本质是感觉和行为是由认知(思想)创造的。这让人想起阿尔伯特·埃利斯和他著名的理性情绪疗法(RET)。临床医生的工作是帮助人们学会认识认知扭曲，选择不去做，或者更好的是，用更现实和积极的思维方式来取代它们。常见的认知扭曲可以分为几类，如全有或全无的思维、过度概括、假设、放大或最小化、神奇的思维和个性化。

那些熟悉饮食失调的人会认识到在治疗中看到的饮食失调患者反复表现出相同或相似的认知扭曲。饮食失调或与体重相关的行为，如强迫称重，使用泻药，限制所有糖，以及在一种禁止的食物经过嘴唇后暴饮暴食，所有这些都源于一系列关于饮食和体重意义的信念、态度和假设。无论理论取向如何，大多数临床医生最终都需要解决和挑战患者扭曲的态度和信仰，以中断他们的行为。如果不加以解决，扭曲和症状性行为可能会持续存在或复发。

认知扭曲所起的作用

1.他们提供了一种安全感和控制感。

例子:孤注一掷的思维为一个人在做决定时缺乏自信的时候提供了一个严格的规则体系。凯伦，一个22岁的暴食症患者，不知道她能吃多少脂肪而不增加体重，所以她制定了一个简单的规则，不允许自己吃。如果她碰巧吃了禁止吃的东西，她就会尽可能多地吃高脂肪食物，因为，正如她所说的，“只要我搞砸了，我就可以把所有那些我不允许自己吃的食物都吃了。”

2.他们强化了饮食失调作为个人身份的一部分。

饮食、运动和体重成为让人感到特别和独特的因素。21岁的厌食症患者Keri告诉我:“我不知道没有这种病我会变成什么样。”15岁的厌食症患者Jenny说:“我是一个以不吃东西而闻名的人。”

3.它们使患者能够用支持他们行为的系统来取代现实。

例:饮食失调患者用他们的规则和信念而不是现实来指导他们的行为。神奇地认为瘦就能解决一个人的所有问题，或者最小化体重只有79磅的重要性，这些都是患者在精神上允许自己继续他们的行为的方式。只要约翰相信“如果我停止吃泻药，我就会变胖”，就很难让他停止这种行为。

4.它们有助于为他人的行为提供解释或辩护。

例子:认知扭曲帮助人们向他人解释或证明自己的行为。斯泰西，一个45岁的厌食症患者，总是抱怨，“如果我吃得更多，我会觉得臃肿和痛苦。”芭芭拉,暴食他会限制吃甜食，但后来却暴饮暴食，并通过告诉每个人“我对糖过敏”来证明这一点。这两种说法都比“我害怕吃更多的食物”或“我让自己暴饮暴食是因为我不允许自己吃糖”更难辩驳。患者会通过尽量减少阴性的实验室检测结果、脱发甚至是糟糕的骨密度扫描来为他们继续挨饿或排毒辩护。神奇的思维让患者相信并试图说服他人相信电解质问题、心力衰竭和死亡是发生在其他情况更糟的人身上的事情。

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用认知行为疗法治疗患者被饮食失调领域的许多顶尖专业人士认为是治疗的“金标准”，尤其是对神经性贪食症。在1996年4月的国际饮食失调会议上，克里斯托弗·费尔伯恩和蒂姆·沃尔什等几位研究人员发表了他们的研究结果，重申认知行为疗法与药物治疗相结合比心理动力疗法与药物治疗相结合效果更好，无论是这些疗法与安慰剂相结合，还是单独药物治疗。

尽管这些发现很有希望，但研究人员自己也承认，这些结果只是表明，在这些研究中，一种方法比其他方法更有效，而不是我们找到了一种可以帮助大多数患者的治疗形式。关于这种方法的信息，请参见W. Agras和R. Apple(1997)的《克服饮食失调客户手册》和《克服饮食失调治疗师指南》。许多患者并没有从认知行为方法中得到帮助，我们也不确定哪些患者会得到帮助。还需要做更多的研究。在治疗进食障碍患者时，一种谨慎的做法是利用认知行为疗法，至少将其作为综合多维方法的一部分。

疾病/成瘾模型

治疗饮食失调的疾病或成瘾模型，有时被称为禁欲模型，最初是从酒精中毒的疾病模型中提取出来的。酗酒被认为是一种上瘾，酗酒者被认为对酒精无能为力，因为他们患有一种疾病，会导致他们的身体对酒精的消费做出异常和上瘾的反应。匿名戒酒协会(AA)的“十二步计划”就是根据这一原则来治疗酒精中毒疾病的。当这个模型被应用于饮食失调，并产生了嗜食症(OA)时，在OA十二步文献和会议上，“酒精”一词被“食物”一词取代。OA的基本文本解释说:“OA恢复计划与匿名戒酒协会的计划相同。

我们使用AA协会的12个步骤和12个传统，只把酒精和酒精这两个词换成了食物和强迫性过量饮食者(匿名过量饮食协会1980年)。在这个模型中，食物通常被认为是一种药物，饮食失调患者对这种药物无能为力。暴食者匿名协会的十二步计划最初是为了帮助那些因过度消费而感到失控的人:“该计划的主要目标是实现禁欲，即从强迫性暴饮暴食中解脱出来”(Malenbaum et al. 1988)。最初的治疗方法包括戒掉某些被认为是暴饮暴食或上瘾的食物，即糖和白面粉，并遵循OA的12个步骤，如下:

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oa十二步

第一步:我们承认我们对食物无能为力——我们的生活变得难以管理。

第二步:相信有一种比我们自己更强大的力量可以让我们恢复理智。

第三步:作出决定，将我们的意志和生命，按照我们对神的理解，交托给神照顾。

第四步:对自己进行彻底而无畏的道德反省。

第五步:向上帝、向我们自己和另一个人承认我们错误的确切性质。

第六步:我们完全准备好让神除去所有这些性格上的缺陷。

第七步:谦卑地求神除去我们的缺点。

第八步:列出我们伤害过的所有人的名单，并愿意向他们所有人做出补偿。

第九步:在任何可能的情况下直接补偿这些人，除非这样做会伤害他们或其他人。

第十步:继续列个人清单，当我们犯错时，立即承认错误。

第十一步:通过祷告和冥想来改善我们与神的意识接触，因为我们理解他，祈祷只是为了知道他对我们的旨意，并有能力实现他的旨意。

第十二步:由于这些步骤的结果是精神上的觉醒，我们试图将这一信息传递给强迫性过度饮食者，并在我们所有的事务中实践这些原则。

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成瘾类比和禁欲方法在其最初应用于强迫性暴饮暴食方面有一定的意义。有人认为，如果对酒精上瘾导致酗酒，那么对某些食物上瘾可能会导致暴饮暴食;因此，不吃这些食物应该是我们的目标。这种类比和假设是有争议的。直到今天，我们还没有发现任何科学证据证明一个人对某种食物上瘾，更不用说大量的人对同一种食物上瘾了。也没有任何证据表明成瘾或十二步法在治疗饮食失调方面是成功的。随之而来的类比——强迫性暴饮暴食基本上与神经性贪食症和神经性厌食症是同一种疾病，因此都是上瘾——在信念、希望或绝望的基础上实现了飞跃。

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为了找到一种方法来治疗越来越多和严重的饮食失调病例，OA方法开始被松散地应用于所有形式的饮食失调。由于缺乏治疗指南，而且饮食失调症状似乎与其他成瘾症有相似之处，成瘾模型的使用很容易被采用(Hat-sukami 1982)。十二步康复计划如雨后春笋般出现，作为一种可以立即适用于饮食失调“上瘾”的模式。尽管OA自己的一本小册子，题为“问题与答案”，试图澄清“OA出版的文献是关于其计划和强迫性暴饮暴食，而不是关于特定的饮食失调，如贪食症和厌食症”(暴饮暴食匿名者1979年)，这种情况还是发生了。

美国精神病学协会(APA)在1993年2月制定的治疗指南中认识到神经性厌食症和神经性贪食症的12步治疗存在问题。总之，APA的立场是基于12步的治疗方案不建议作为神经性厌食症的唯一治疗方法，也不建议作为神经性贪食症的最初唯一治疗方法。该指南建议，对于神经性贪食症，十二步计划，如OA，可能有助于辅助其他治疗和随后的复发预防。

在确定这些指南时，APA成员表示担心，由于"关于饮食失调及其医学和心理治疗的知识、态度、信仰和实践在不同章节和不同发起人之间存在巨大差异，而且由于患者的人格结构、临床状况和对潜在反治疗做法的易感性存在巨大差异，雷竞技到底好不好用临床医生应该仔细监测患者使用12步计划的经历。”

一些临床医生强烈认为饮食失调是一种成瘾;例如，Kay Sheppard在她1989年出版的《食物上瘾，身体知道》一书中写道:“神经性贪食症的症状和体征与食物上瘾是一样的。”其他人承认，尽管这个类比很有吸引力，但假设饮食失调是一种上瘾存在许多潜在的问题。在《国际饮食失调杂志》上，来自比利时饮食失调领域的领军人物Walter Vandereycken医学博士写道:“将暴食症的解释性‘翻译’为一种已知的疾病，为患者和治疗师提供了一个令人放心的参考点. . . .尽管使用共同语言可能是进一步治疗合作的一个基本因素，但它同时也可能是一个诊断陷阱，通过这个陷阱，一些更重要、更有挑战性或更有威胁性的问题(以及相关的治疗)被避免了。”Vandereycken所说的“诊断陷阱”是什么意思?需要避免哪些基本或具有挑战性的元素?

对成瘾或疾病模型的批评之一是，人们永远无法康复。饮食失调被认为是一种终身疾病，可以通过12步的努力和每天保持禁欲来控制到缓解状态。根据这种观点，饮食失调的人可能“正在恢复”或“正在恢复”，但永远不会“恢复”。如果症状消失，这个人只是在禁欲或缓解，但仍然有疾病。

一个“恢复期”的暴食症患者应该继续称自己为暴食症患者，并无限期地参加十二步会议，目标是保持对糖、面粉或其他暴食或触发食物或暴食本身的禁欲。大多数读者可能会想起匿名戒酒协会(AA)中的酗酒者，他说:“嗨。我是约翰，我是一个正在戒酒的酒鬼，”尽管他可能已经十年没有喝酒了。给饮食失调贴上上瘾的标签可能不仅是一个诊断陷阱，而且是一个自我实现的预言。

将禁欲模型应用于厌食症和贪食症还存在其他问题。例如，厌食症患者最不应该提倡的就是禁食，不管是什么食物。厌食症患者已经是禁欲的大师了。他们需要帮助，让他们知道吃任何食物都是可以的，尤其是“可怕的”食物，这些食物通常含有糖和白面粉，而这些正是骨性关节炎最初禁止的食物。尽管在OA群体中限制糖和白面粉的想法正在消退，个人被允许选择自己的禁欲形式，但这些群体仍然会以他们的绝对标准出现问题，比如提倡限制性饮食和非黑即白的思维。

事实上，治疗混合群体中的厌食症患者，如OA，可能会适得其反。范德西肯认为，当其他人与厌食症患者混杂在一起时，“他们会羡慕禁欲的厌食症患者，因为他们的意志力和自制力几乎是贪食症患者的乌托邦式理想，而暴饮暴食是厌食症患者能想到的最可怕的灾难。”事实上，根据成瘾模型(或匿名过量饮食者哲学)，这构成了治疗的最大危险。无论称之为部分禁欲还是控制饮食，简单地教病人戒掉暴饮暴食和排毒就意味着‘厌食症技能训练’!”为了解决这个问题，甚至有人认为厌食症患者可以用“从禁欲中禁欲”作为目标，但这并没有明确的定义，至少似乎是在推动这一点。所有这些调整只会冲淡十二步计划最初的构思和充分利用。

此外，行为节制，如节制暴食，不同于物质节制。什么时候吃变成暴饮暴食，暴饮暴食变成暴饮暴食?谁决定?台词模糊不清。没有人会对酗酒的人说:“你可以喝酒，但你必须学会如何控制它;换句话说，你不能酗酒。”吸毒者和酗酒者不需要学习如何控制毒品或酒精的消费。对这些物质的戒断可能是一个非黑即白的问题，事实上，应该是这样。上瘾者和酗酒者完全永远地放弃毒品和酒精。患有饮食失调症的人每天都要和食物打交道。 Full recovery for a person with an eating disorder is to be able to deal with food in a normal, healthy way.

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如前所述，暴食症和暴食症患者可以不吃糖、白面粉和其他“暴食”，但在大多数情况下，这些人最终会暴食任何食物。事实上，给一种食物贴上“暴饮暴食”的标签是另一个自我实现的预言，实际上与重构二分(黑白)思维的认知行为方法背道而驰，这种方法在进食障碍患者中非常常见。

我相信饮食失调有上瘾的成分;然而，我不认为这意味着12步方法是合适的。我看到了饮食失调的成瘾因素的不同作用，特别是在饮食失调患者可以康复的意义上。

虽然我对传统的成瘾方法有顾虑和批评，但我认识到十二步哲学有很多东西可以提供，特别是现在有专门的神经性厌食症和神经性贪食症(ABA)患者群体。然而，我坚信，如果12步方法要用于饮食失调患者，它必须谨慎使用，并适应饮食失调的独特性。克雷格·约翰逊在他1993年发表在《饮食失调评论》上的文章《整合12步方法》中讨论了这种适应性。

本文提出了十二步方法的改编版本如何适用于特定的患者群体，并讨论了可用于识别这些患者的标准。偶尔，当我觉得合适的时候，我会鼓励某些病人参加十二步会议。我特别感谢他们的赞助商，因为他们会在凌晨3点给我的病人打电话。很高兴看到有人出于真诚的友谊和关心而做出这样的承诺。如果在我这里开始治疗的患者已经有了赞助者，我会试着与这些赞助者合作，以提供一致的治疗理念。我在赞助者身上看到了奉献精神、奉献精神和支持，他们为任何想要帮助的人提供了如此多的帮助，这让我很感动。我也曾在很多场合看到过“盲人领盲人”。

总之，根据我的经验和我的康复患者本身，我敦促那些使用十二步方法治疗饮食失调患者的临床医生:

• 根据饮食失调和每个人的独特性调整它们。
• 密切监测病人的经历。
• 允许每个病人都有康复的可能。

相信一个人不会终身患有一种叫做饮食失调的疾病，而是可以“康复”，这是一个非常重要的问题。治疗专业人士如何看待疾病和治疗不仅会影响到治疗的性质，也会影响到实际的结果本身。想想病人从一本关于嗜食者互诫协会的书中得到的信息:“第一口就给我们带来麻烦。

第一口可能就像一片生菜一样“无害”，但如果在两餐之间吃，而且不是我们日常计划的一部分，它总是会导致另一口。一个又一个。我们已经失去了控制。而且没有停止”(匿名暴饮暴食者1979)。“从强迫性暴饮暴食者康复的经验来看，这种疾病是渐进性的。病情不但没有好转，反而恶化了。即使在我们戒酒的时候，病情也在恶化。如果我们要打破我们的禁欲，我们会发现我们甚至比以前更不能控制我们的饮食”(暴食者匿名者1980)。

我认为大多数临床医生会发现这些说法令人不安。不管他们的初衷是什么，他们可能更多的是让这个人复发，并创造一个自我实现的失败和厄运的预言。

国际讲师托尼·罗宾斯(Tony Robbins)在他的研讨会上说:“当你相信某件事是真的，你就会进入它是真的状态. . . .改变行为始于信念，甚至是生理层面的。”(罗宾斯1990)诺曼·考辛斯亲身体会到了信念在治愈自己疾病方面的力量，他在《疾病解剖》一书中总结道:“药物并不总是必要的。对复苏的信念总是如此。”如果病人相信自己可以比食物更强大，并且可以康复，他们就有更大的机会。我相信，如果所有患者和临床医生都抱着这个目标开始并参与治疗，他们都会受益。

总结

在决定治疗方法时，不必只考虑治疗饮食失调的三种主要哲学方法。这些方法的某种组合似乎是最好的。在所有的饮食失调病例中，都有心理、行为、上瘾和生化方面的因素，因此，从各种学科或方法中吸取治疗似乎是合乎逻辑的，即使一种方法比其他方法更受重视。

治疗饮食失调的人必须根据该领域的文献和自己的经验来决定自己的治疗方法。最重要的是要记住，治疗专业人员必须始终使治疗适合患者，而不是相反。

卡罗琳·科斯汀，文学硕士，医学博士， MFCC -“饮食失调源书”中的医学参考资料

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